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None none mettre caduet en ligne none none none 04 septembre 2020. Suite à une recherche complète, le Conseil D'administration de L'agence australienne de la santé numérique a annoncé aujourd'hui que Mme Amanda Cattermole PSM sera nommée Directrice Générale de l'agence. Mme Cattermole a une longue et distinguée histoire de rôles de haute direction dans la mettre caduet en ligne prestation de services dans le secteur public, dirigeant des organisations performantes, tout en augmentant la satisfaction de la clientèle et l'engagement du personnel. Elle possède également une expertise approfondie en transformation numérique au sein du gouvernement et du secteur de la santé.,Plus récemment, Mme Cattermole était Chief Operating Officer de Services Australia avec la responsabilité du budget et des services financiers, des personnes, de la gouvernance, de l'audit et des risques.

Mme Cattermole était auparavant PDG par intérim de services Australia et a occupé des postes de secrétaire adjoint dans la prestation des services de santé dans le Commonwealth et dans le gouvernement de mettre caduet en ligne L'État de Victoria. Mme Cattermole est titulaire d'une Maîtrise en droit de L'Université Charles Darwin, D'une Maîtrise en Administration des affaires de l'Université D'Australie Occidentale et D'une licence en droit et Commerce de L'Université de Melbourne.,Se félicitant de la nomination de Mme Cattermole’au nom de l'Agence, Le Président du Conseil D'administration Dr Elizabeth Deveny a déclaré â € œAmanda Cattermole est tenu dans le plus grand respect à travers la fonction publique et le secteur de la santé et apportera une profondeur de connaissances et de capacités au rôle de PDG à un moment où Le Conseil d'administration a nommé un leader qui est profondément qualifié, engagé à améliorer la santé de tous les Australiens et qui comprend l'importance de l'innovation numérique pour mieux connecter le système de santé Australia’.,"L'Hon Greg Hunt, ministre de la santé, a déclaré" je suis heureux d'accueillir Mme Cattermole et nous nous réjouissons de travailler en étroite collaboration pour conduire la technologie dans les soins de santé que le besoin n'a jamais été plus grand.le Conseil d'administration de l'Agence a également reconnu le leadership inestimable de Mme Bettina McMahon, qui a agi en tant que PDG depuis février de cette année.  € œle Conseil de L'Agence tient à remercier Mme McMahon pour son leadership, son dévouement et son engagement, et lui souhaite le meilleur mettre caduet en ligne pour l'avenir.â € " Mme Cattermole commencera le mardi 29 septembre.,Media contactAustralian Digital Health Agency Media TeamMobile. 0428 772 421Email.

[email protected] A propos de L'Australian Digital Health Agencyl'agence est chargée d'améliorer les résultats de santé pour tous les Australiens grâce à la prestation de systèmes de soins de santé numériques et à la mise mettre caduet en ligne en œuvre de la Stratégie nationale de santé numérique D'Australia’“ Safe, Seamless, and Secure. Evolving health and care to meet the needs of modern Australia in collaboration with partners across the community., L'agence est L'exploitant du système de mon dossier de santé et assure le leadership, la coordination et la prestation d'une approche collaborative et novatrice pour utiliser la technologie afin de soutenir et d'améliorer un système de santé national cliniquement sûr et connecté. Ces améliorations donneront aux individus un meilleur contrôle de leur santé et de leurs informations sur la santé, et aideront les fournisseurs de soins de mettre caduet en ligne santé à fournir des soins de santé éclairés grâce à l'accès à l'information clinique et thérapeutique actuelle. Pour en savoir plus.

Www.digitalhealth.gov.auMedia communiqué-le PDG de L'agence mettre caduet en ligne australienne de la santé numérique a annoncé.,docx 66KB) Communiqué De Presse-Le PDG de L'agence australienne de la santé numérique a annoncé.pdf (191KB) en vertu de la règle de 2016 sur la gouvernance publique, la Performance et la responsabilité (établissant L'Australian Digital Health Agency), le 1er juillet 2016, tous les actifs et passifs de NEHTA seront dévolus à L'Australian Digital Health Agency. Sur ce site, à partir du 1er juillet 2016, Toutes les références à "National E-Health Transition Authority" ou "NEHTA" seront considérées comme des références à L'Australian Digital Health Agency., PCEHR signifie Mon dossier de santé, anciennement le "dossier de santé électronique contrôlé personnellement", au sens de la Loi sur mes dossiers de santé 2012 (Cth), anciennement appelée la Loi sur les dossiers de santé électroniques contrôlés personnellement 2012 (Cth). Accessibilité Du Site Web Copyright©2015-2020 Agence Australienne De La Santé Numérique.

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None Introductionau cours des dernières années, de nombreuses études ont été publiées sur de nouvelles possibilités diagnostiques et approches de prise en charge dans des cohortes de patients soupçonnés d'avoir un trouble/différence de développement sexuel (DSD).1â € " 13 sur la base de ces études, il est devenu pouvez vous obtenir caduet au comptoir clair que les services et les institutions diffèrent encore dans la composition des équipes multidisciplinaires qui fournissent des soins aux patients qui ont un DSD.11 14 plusieurs projets ont maintenant travaillé à résoudre cette variabilité des soins., La coopération européenne dans la Science et la technologie (EU COST) Action BM1303 â€une élucidation systématique des différences de développement du sexe€™ a été une plate-forme pour parvenir à un accord européen sur l'harmonisation de la gestion clinique et les pratiques de laboratoire.15–17 une autre initiative de ce type impliquait une mise à jour du document de consensus DSD 2006 par un groupe international de professionnels et de représentants des patients.,18 Ces initiatives ont mis en évidence les différences importantes entre les aspects culturels et financiers et la disponibilité des ressources entre les pays et les sociétés, ce qui entrave l'accord supranational sur des protocoles de diagnostic communs. Comme seules quelques lignes directrices nationales ont été publiées dans des revues internationales, la comparaison de ces lignes directrices est difficile, même si une telle comparaison est nécessaire pour saisir les différences et prendre des mesures pour les surmonter., Néanmoins, quatre centres de DSD (experts) situés aux Pays-bas et en Flandre (la partie nord néerlandophone de La Belgique) ont collaboré à l'élaboration d'une directive détaillée sur le diagnostic de DSD.19 Cela montre qu'une directive supranationale peut être une approche raisonnable pouvez vous obtenir caduet au comptoir pour les pays ayant des systèmes de santé structurés et des ressources similaires., Dans les lignes directrices, il est convenu que l'optimisation de l'expertise et des soins peut être réalisée par la centralisation, par exemple, en limitant l'analyse des panels de diagnostic basés sur le séquençage de nouvelle génération (NGS) à quelques centres seulement et en centralisant l'examen pathologique des tissus gonadiques. Des réseaux internationaux tels que le réseau européen de référence pour les affections endocriniennes rares (EndoERN), dans lequel la DSD est intégrée, pourraient faciliter l'expansion de ce type de collaboration à travers L'Europe.,Le présent document met en évidence les points de discussion clés de la ligne directrice néerlando-flamande qui n'ont pas été suffisamment abordés dans la littérature jusqu'à présent parce qu'ils reflètent des technologies en évolution ou des parties prenantes moins visibles. Par exemple, l'observation prénatale d'un aspect atypique des organes génitaux indiquant une DSD possible devient de plus en plus courante, et nous discutons du counseling approprié et d'une approche diagnostique pour ces cas, y compris l'option pouvez vous obtenir caduet au comptoir d'utiliser des tests génétiques basés sur L'end.

Jusqu'à présent, peu d'attention a été accordée à ce processus.,20 21 en outre, il peut être difficile d'informer les patients et/ou leurs parents du développement sexuel atypique et des raisons pour lesquelles cela peut justifier le renvoi à une équipe spécialisée, en particulier pour les professionnels ayant une expérience limitée de la DSD.22 23 par conséquent, une section de la directive néerlando-flamande a été rédigée à l'intention de ces prestataires de soins de santé. De plus, cela permet aux spécialistes de DSD pouvez vous obtenir caduet au comptoir de se référer à la ligne directrice lorsqu'ils conseillent une référence. La Transition de l'équipe prénatale à l'équipe postnatale et de l'équipe pédiatrique à l'équipe adulte nécessite une communication optimale entre les spécialistes impliqués., L'Application de techniques basées sur NGS peut conduire à un rendement diagnostique plus élevé, fournissant un diagnostic génétique moléculaire dans des cas précédemment non résolus.16 Nous abordons le moment de ces tests et les problèmes associés à cette technique, tels que l'interprétation de variants d'importance clinique inconnue (UV). De même, l'interprétation histopathologique et la classification des tissus gonadiques prélevés sont difficiles et bénéficieraient d'une collaboration internationale et d'une centralisation de l'expertise.,Méthodespour la pouvez vous obtenir caduet au comptoir révision de la ligne directrice, Un groupe interdisciplinaire multicentrique a été formé avec tous les membres responsables de la mise à jour de la littérature pour une partie spécifique de la ligne directrice.

La recherche pouvez vous obtenir caduet au comptoir documentaire dans PubMed n'était pas systématique, mais plutôt destinée à être large afin de couvrir tous les domaines et de suivre les avis d'experts., Cette approche est plus conforme à la méthode du document consultatif sur la pratique clinique décrite par Burke et al24 pour les lignes directrices impliquant la pratique génétique, car il est souvent difficile de justifier ces lignes directrices avec des preuves suffisantes en raison des changements rapides dans les méthodes de test, par exemple, les panneaux génétiques. Toutes les contributions fournies par le groupe ont été synthétisées par le président (YvB), qui a également examiné les résumés d'articles sur DSD publiés entre 2010 et septembre 2017 pour la ligne directrice et jusqu'en octobre 2019 pour le présent document., Les résumés devaient être rédigés en anglais et ont été identifiés à l'aide d'un large éventail de termes de rubriques médicales (p. Ex. DSD, génétique, examen, diagnostic, diagnostics, 46, XX DSD,46, XY DSD,ligne directrice, soins multidisciplinaires).

Ensuite, des documents potentiellement pertinents sur les procédures de diagnostic dans DSD ont été sélectionnés. Les rapports de cas ont été exclus, de même que les articles qui n'étaient pas accessibles en accès libre ou qui pouvaient être récupérés par accès institutionnel. Sur cette base, un projet de directive a été produit qui était conforme aux principes internationaux de bons soins diagnostiques dans DSD., Ce projet a été discuté par le Comité de rédaction et, après avoir obtenu un accord sur les points de discussion restants, révisé en un projet final. Cette version a été envoyée à un large groupe de professionnels des centres universitaires et des équipes de DSD dont les membres s'étaient portés volontaires pour examiner le projet de directive.

Après avoir reçu et intégré leur contribution, la version finale a été présentée aux associations pédiatriques et génétiques pour approbation., Après approbation par les membres des associations pédiatrique (NVK), génétique clinique (VKGN) et laboratoire génétique (vkgl), la ligne directrice a été publiée sur leurs sites Web respectifs.19 bien que le syndrome de Turner et le syndrome de Klinefelter soient considérés comme faisant partie du spectre de la DSD, ils ne sont pas discutés en détail dans la présente directive diagnostique, car des directives dédiées à ces syndromes existent déjà.25 26 cependant, certaines personnes atteintes du syndrome de Turner ou du syndrome de Klinefelter peuvent présenter des organes génitaux ambigus ou atypiques et peuvent donc initialement suivre le processus de diagnostic de DSD.,Ligne directrice highlightsPrenatal settingpresentationla présentation prénatale la plus fréquente d'un État de DSD est des organes génitaux atypiques trouvés sur l'échographie prénatale comme une découverte isolée ou en combinaison avec d'autres anomalies structurelles. Cela se produit généralement après l'échographie médicale de routine de 20 semaines pour le dépistage des anomalies congénitales, mais peut également se produire plus tôt, par exemple, lorsqu'une échographie commerciale est effectuée à la demande des parents.,Une autre façon DSD peut être diagnostiquée avant la naissance est lorsque le test génétique prénatal invasif effectué pour une raison différente, par exemple, en raison de la suspicion d'autres anomalies structurelles, révèle une divergence entre le sexe génotypique et le sexe phénotypique vu par échographie. Dans des laboratoires certifiés, la possibilité d'un échantillon commutateur est extrêmement faible mais devrait être exclu immédiatement. Plus souvent, l'écart sera dû au mosaïcisme des chromosomes sexuels ou à une véritable forme de DSD.,Une situation qui se produit maintenant avec une fréquence croissante est un écart entre le sexe génotypique révélé par le test prénatal non invasif (NIPT), qui est maintenant disponible pour les femmes enceintes à haut risque aux Pays-Bas et à toutes les femmes enceintes en Belgique, et les résultats échographiques ultérieurs.

NIPT Écrans pour CNV dans le fœtus. Cependant, en fonction des restrictions légales et/ou des considérations éthiques, les chromosomes X et Y ne sont pas toujours inclus dans l'analyse et les rapports du NIPT., Si les chromosomes X et Y sont inclus, il est important de se rendre compte que la présence d'un chromosome Y n'implique pas nécessairement le développement du fœtus mâle. Au moment où le NIPT est effectué (habituellement 11â € " 13 semaines€, le développement génital ne peut pas être apprécié de manière fiable par l'échographie, de sorte que toute divergence ou aspect atypique des organes génitaux ne sera remarqué plus tard dans la grossesse et devrait inciter une évaluation plus approfondie.Counselling et diagnosticsi un DSD est suspecté, les échographistes et les obstétriciens de première intention devraient référer le couple à leurs collègues spécialistes prénatals travaillant avec ou dans une équipe de DSD., Après avoir confirmé un appareil génital atypique à l'échographie, l'équipe de spécialistes devrait offrir au couple une référence pour un conseil génétique afin de discuter de la possibilité d'effectuer un test prénatal invasif (habituellement une amniocentèse) pour identifier une cause sous-jacente qui correspond aux résultats de l'échographie.,22 23 pour permettre aux parents de prendre une décision éclairée, le counseling prénatal devrait, à notre avis, inclure. Des renseignements sur les résultats de l'échographie et les limites de cette technique.

La ou les procédures qui peuvent être suivies, y compris les risques associés à une amniocentèse. Et le type d'information que les tests génétiques peuvent et ne peuvent pas fournir. Savoir quelles informations ont été fournies et quels mots ont été utilisés par le spécialiste prénatal est très utile pour les personnes impliquées dans les soins postnatals.,Il est important que les parents comprennent que le sexe biologique d'un bébé est déterminé par une interaction complexe de chromosomes, de gènes et d'hormones, et donc que l'évaluation de la présence ou de l'absence d'un chromosome Y seul est insuffisant pour attribuer le sexe de leur enfant à naître ou, comme chez tout enfant à naître, Les futurs parents peuvent être conseillés par le généticien clinique et le psychologue de L'équipe DSD, bien que d'autres spécialistes DSD puissent également être impliqués., Le généticien clinique devrait avoir de l'expérience dans le counseling prénatal et être bien informé des possibilités de diagnostic étant donné la durée limitée dans laquelle les résultats des tests doivent être disponibles pour permettre aux parents de prendre une décision éclairée quant à la poursuite ou non de la grossesse., L'interruption de grossesse peut être envisagée, par exemple, dans une forme syndromique de DSD avec des malformations multiples, mais lorsque la DSD se produit comme une condition apparemment isolée, les futurs parents peuvent également envisager l'interruption de grossesse, ce qui, bien que considéré comme controversé par certains, est légal en Belgique et aux Pays-Bas. Le psychologue de L'équipe DSD peut aider les parents pendant et après la grossesse et les aider à faire face aux sentiments d'incertitude et aux considérations éventuelles d'interruption de grossesse, ainsi qu'aux questions pratiques, par exemple, comment informer les autres., Le stress de ne pas savoir exactement à quoi ressembleront les organes génitaux de l'enfant et l'incertitude sur le diagnostic, le traitement et le pronostic ne peuvent être évités complètement.

Les Parents sont informés que si le phénotype postnatal est différent de ce qui était prévu prénatalement, les conseils donnés sur les tests de diagnostic peuvent être ajustés en conséquence, par exemple, si une hypospadias est plus douce que prévu sur la base des images échographiques prénatales. Selon notre expérience, les parents apprécient d'avoir déjà parlé à certains membres de L'équipe DSD pendant la grossesse et d'avoir une personne de contact avant la naissance.,Après consultation prénatale d'experts, un nombre important de couples enceintes refusent le dépistage prénatal (expérience personnelle IALG, MK, ABD, YvB, MC et HC-vdG). À la naissance, le sang de cordon ombilical est une bonne source pour le caryotypage (moléculaire) et le stockage de L'ADN et peut être obtenu par l'obstétricien, la sage-femme ou le néonatologiste. La terminologie utilisée dans la communication avec les parents devrait être soigneusement choisie, 22 23 et les sages-femmes et le personnel des unités néonatales et d'accouchement devraient être clairement instruits d'utiliser un vocabulaire neutre et non stigmatisant (par exemple, €your baby’) tant que l'attribution du sexe est en attente.,Un algorithme pour l'évaluation diagnostique d'une DSD suspectée dans la situation prénatale est proposé dans la figure 1.

Lorsque les couples optent pour un diagnostic prénatal invasif, l'analyse génétique implique généralement un tableau (SNP). On a récemment estimé que plus de 30% des personnes atteintes d'une DSD présentent des anomalies structurelles supplémentaires, les anomalies cardiaques et neurologiques et la restriction de la croissance fœtale étant particulièrement fréquentes.27 28 Si d'autres anomalies sont observées, le généticien peut considérer des anomalies génétiques spécifiques qui peuvent être à la base d'un syndrome génétique connu ou entraîner une end., Les techniques basées sur L'end ont également fait leur apparition dans le diagnostic prénatal des anomalies congénitales.29 30 panneaux utilisant ces techniques peuvent être spécifiques pour les gènes impliqués dans DSD, ou être plus grands panneaux couvrant de multiples anomalies congénitales, et sont généralement utilisés avec trio-analyse pour comparer les variantes identifiées chez l'enfant avec la génétique parents’.29â € " 31 trouver une cause génétique avant l'accouchement peut aider à réduire le stress parental dans la période néonatale et accélérer les décisions concernant l'attribution de genre., Dans de tels cas, il n'y a pas de limite de temps serrée, et nous proposons de terminer l'analyse bien avant la livraison prévue.Troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre prénatal. Un algorithme de diagnostic. * SOX9.

Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!. Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 1 troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre prénatal. Un algorithme de diagnostic.

* SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!. , Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.Premier contact par un professionnel moins expérimenté en Dsdlors de la plupart des lignes directrices actuelles commencent à partir du moment où une personne a été référée à L'équipe DSD1, 15 la ligne directrice néerlando-Flamande consacre un chapitre aux professionnels de la santé moins expérimentés en DSD car ils sont souvent les premiers à suspecter ou identifier une telle Mis à part le document D'Indyk,7 peu de conseils sont disponibles pour ces professionnels sur la façon d'agir dans une telle situation., Le chapitre de la directive néerlando-Flamande résume les différentes présentations cliniques qu'un DSD peut avoir et fournit des informations sur la façon de communiquer avec les parents et / ou les patients au sujet des résultats de l'examen physique, des enquêtes de première ligne et de la nécessité d'un renvoi rapide à un centre spécialisé pour une évaluation plus approfondie.

Des exemples cliniques sont offerts pour illustrer certaines de ces situations récurrentes. Les problèmes médicaux dans DSD peuvent être très difficiles, et l'impact social et psychologique est élevé., Pour les nouveau-nés avec des organes génitaux Ambigus, l'assignation sexuelle est une question urgente et cruciale, et il est obligatoire que les parents soient informés qu'il est possible de reporter l'enregistrement du sexe de leur enfant. Dans les cas où l'assignation sexuelle a déjà eu lieu, le message que le développement des gonades ou des organes génitaux est encore atypique est compliqué et pénible pour les patients et les parents ou les soignants. Une liste des coordonnées des centres DSD et des organisations de patients aux Pays-Bas et en Flandre est jointe à la directive néerlando-Flamande., La publication d'une telle liste, dans des lignes directrices ou en ligne, peut aider les professionnels de santé à trouver les centres de consultation les plus proches et fournir aux patients et aux organisations de patients un aperçu des centres où l'expertise est disponible.Calendrier et lieu des tests génétiques à l'aide de panneaux géniques basés sur NGS l'analyse diagnostique proposée pour les DSD 46,XX et 46,XY est présentée aux figures 2 et 3, respectivement.

Même avec les possibilités moléculaires en expansion rapide, Une histoire (familiale) et un examen physique restent les premières étapes essentielles du processus de diagnostic., Le dépistage biochimique et hormonal vise à étudier les électrolytes sériques, la fonction rénale et les axes hypothalamo-hypophyso-gonadique et hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Le dépistage échographique des reins et des organes génitaux internes, ainsi que l'établissement du sexe génotypique, devrait être accompli dans les 48 heures et compléter le diagnostic de base d'un enfant né avec des organes génitaux Ambigus.1 16 32 3346,XX troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic. NGS, séquençage de nouvelle génération., CAH, hyperplasie congénitale des surrénales.

AMH, hormone Anti-Méllérienne."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 2 46, XX troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic. NGS, séquençage de nouvelle génération. CAH, hyperplasie congénitale des surrénales.

AMH, hormone Anti-Méllérienne.46,XY troubles et les différences de sexe de développement (DSD) dans la période postnatale cadre. Un algorithme de diagnostic. * SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!.

Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.,"data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 3 46, XY troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic. * SOX9.

Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!. Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.Très récemment, un document de position européen a été publié en se concentrant sur le bilan génétique de DSD.,16 Il met en évidence les limites et les inconvénients des tests basés sur les NGS, qui comprennent la possibilité de manquer des variantes structurelles subtiles telles que les CNV et le mosaïcisme et le fait que les NGS ne peuvent pas détecter les défauts de méthylation ou d'autres changements épigénétiques.,16 28 31 l'analyse ciblée de L'ADN est préférable dans les cas où les études hormonales suggèrent un blocage dans la stéroïdogenèse (par exemple, déficit en 11-Î2-hydroxylase, déficit en 21-hydroxylase), ou dans le contexte d'une constellation clinique spécifique telle que la découverte souvent fortuite de structures Méwlériennes chez un garçon avec des organes génitaux externes normaux ou33 34 D'autres tests devraient également être envisagés en fonction des informations disponibles., Parfois, un simple écouvillon buccal pour L'analyse des poissons peut détecter la mosaïque XY / X chez un mâle présentant une hypospadias ou un développement gonadique asymétrique ou chez une femelle présentant peu ou pas de stigmates du syndrome de Turner et un profil de caryotypage moléculaire masculin normal ou un caryotype sanguin périphérique. Ces tests ciblés permettent d'éviter les découvertes fortuites et sont moins coûteux et plus rapides que l'analyse d'un grand panel basé sur L'end, bien que la différence de coût diminue rapidement.,Cependant, en raison de l'hétérogénéité génétique et phénotypique des conditions de DSD, les étapes suivantes les plus rentables dans la majorité des cas sont le séquençage de l'exome entier suivi d'une analyse par panel des gènes impliqués dans le développement et la fonction génitale ou l'analyse en trio d'un grand panel de gènes (comme un Mendéliome).16 35â € " 38 Le conseil génétique pré-test consiste à discuter du type d'information qui sera signalée aux patients ou aux parents et de la possibilité de détecter les UV, et le faible risque de découvertes accidentelles lors de l'analyse d'un panel DSD devrait être mentionné., Les laboratoires diffèrent également dans la classe de variantes qu'ils rapportent.39 selon notre expérience, la crainte de découvertes fortuites est une des principales raisons pour lesquelles certains parents s'abstiennent de procéder à des tests génétiques.Le moment de l'analyse du panel de gènes DSD est également important.

Alors que certains patients ou parents préfèrent que toutes les procédures de diagnostic soient effectuées le plus tôt possible, d'autres ont besoin de temps pour réfléchir à l'information complexe liée à des tests génétiques plus étendus et à ses conséquences possibles., Si les parents ou les patients ne consentent pas à des tests génétiques basés sur un panel, l'analyse de gènes spécifiques, tels que WT1, devrait être envisagée le cas échéant compte tenu des conséquences cliniques si une mutation est présente (par exemple, la surveillance clinique de la fonction rénale et le dépistage de la tumeur de Wilms’ dans le cas Les gènes qui sont plus fréquemment impliqués dans DSD (par exemple, SRY, NR5A1) et qui correspondent aux caractéristiques cliniques et hormonales spécifiques chez un patient donné pourraient également être considérés pour le séquençage., L'analyse génétique ciblée peut également être préférée dans les centres situés dans des pays qui ne disposent pas des ressources ou des exigences techniques nécessaires pour effectuer des tests génétiques basés sur un panel D'end. Par ailleurs, la participation de ces centres à des réseaux de collaboration internationaux peut leur permettre d'externaliser l'analyse génétique moléculaire à l'étranger.Les panels génétiques diffèrent d'un centre à l'autre et sont régulièrement mis à jour en fonction des progrès scientifiques. Une comparaison des panneaux de gènes DSD utilisés dans des études récentes peut être trouvée à https://www.nature.com/articles/s41574-018-0010-8%23Sec46.,15 les panels actuellement utilisés dans les institutions coauthors’ peuvent être trouvés sur leurs sites Web respectifs. Compte tenu du rythme du changement, il est important d'envisager régulièrement de répéter l'analyse chez les patients atteints d'une DSD inexpliquée, par exemple, lorsqu'ils passent aux soins pour adultes ou lorsqu'ils passent d'un centre à un autre.

Cela s'applique également aux patients chez lesquels un diagnostic clinique n'a jamais été confirmé génétiquement., La Confusion peut survenir lorsque le diagnostic ne peut être confirmé ou lorsqu'une mutation est identifiée dans un gène différent, par exemple, NR5A1 chez une personne ayant un diagnostic clinique de PCSRA qui a d'autres conséquences pour les proches. Par conséquent, de nouveaux conseils génétiques devraient toujours accompagner de nouveaux efforts de diagnostic.Variantes de classe 3 et examens histopathologiquesles possibilités de diagnostic en évolution rapide soulèvent de nouvelles questions. Que rapportent les laboratoires?. , Comment devrions-nous traiter les résultats fréquents de VUS principalement uniques ou de variants de classe 3 (recommandation ACMG) dans les nombreux gènes différents liés à la DSD dans le cadre du diagnostic?.

La déclaration d'UV peut être une source d'incertitude pour les parents, mais le fait de ne pas déclarer ces variantes empêche d'autres études pour déterminer leur pathogénicité possible. Il peut également être difficile de prouver la pathogénicité de la variante, à la fois au niveau du gène et au niveau de la variante.,39 de plus, compte tenu de l'expression spécifique des gonades de certains gènes et du spectre phénotypique variable et de la pénétrance réduite, l'analyse de ségrégation n'est pas toujours informative. Une variante de classe 3 qui ne correspond pas à la présentation clinique peut être sans rapport avec le phénotype observé, mais elle pourrait également représenter un phénotype nouvellement émergent. Ceci a été récemment démontré par l'identification de la mutation NR5A1, R92W, chez des individus avec 46, XX DSD testiculaire et ovotesticulaire.40 ce gène avait déjà été associé à 46, XY DSD., Dans les laboratoires de diagnostic, il n'y a généralement pas de capacité ou d'expertise pour mener des études fonctionnelles à grande échelle afin de déterminer la pathogénicité de ces UV uniques de classe 3 dans les différents gènes impliqués dans la DSD.

La validation fonctionnelle de variants identifiés dans de nouveaux gènes peut être plus intéressante dans un contexte de recherche. Cependant, pour les familles individuelles avec des UV dans des gènes DSD bien établis tels que AR ou HSD17B3, l'analyse fonctionnelle peut fournir un diagnostic confirmé qui implique pour les parents la possibilité de subir leur propre analyse D'ADN et d'estimer le risque génétique de leur propre progéniture future., Cela rend le suivi génétique important dans ces cas et démontre l'utilité des bases de données et des réseaux internationaux et la centralisation des études fonctionnelles des variantes génétiques afin de réduire les coûts et de maximiser l'expertise.Il en va de même pour la description histopathologique, l'évaluation du risque de tumeur des cellules germinales dans des formes spécifiques de DSD et la classification des échantillons gonadiques. Le risque de tumeur des cellules germinales est lié au type de DSD (entre autres facteurs), mais il est impossible de faire des estimations de risque dans des cas individuels.,41â € " 44 La Gonadectomie peut être indiquée dans les cas de gonades abdominales dysgénétiques à haut risque qui ne peuvent pas être placées dans une position superficielle stable (inguinale, labioscrotale) permettant une surveillance clinique ou radiologique, ou pour éviter la virilisation due à un déficit en 5-alpha réductase chez une fille de 46 ans avec une identité de genre féminine stable.45 l'examen pathologique des gonades DSD nécessite une expertise spécifique., Par exemple, la différenciation entre les anomalies bénignes des cellules germinales, telles que la maturation retardée et le développement (pré)malin des cellules germinales, est cruciale pour la prise en charge clinique, mais peut être très gênante.46 l'examen pathologique centralisé des échantillons de biopsie et de gonadectomie gonadiques dans un seul centre, ou un nombre restreint de centres, à l'échelle nationale peut aider à surmonter le problème de la classification non uniforme et s'est avéré réalisable aux Pays-bas et en Belgique., Nous pensons donc que l'évaluation et la classification uniformes des schémas de différenciation gonadique devraient également être abordées dans les lignes directrices sur la gestion des DSD.Les bases de données internationales sur les tissus gonadiques sont cruciales pour en apprendre davantage sur le risque de malignité dans différentes formes de DSD, mais elles ne sont fiables que si des critères uniformes de classification histologique sont strictement appliqués.,46 ces critères pourraient être intégrés dans de nombreux réseaux existants tels que le consortium I-DSD, le réseau de recherche translationnelle sur les troubles du développement sexuel, le réseau européen de référence sur les maladies urogénitales (eUROGEN), les actions EndoERN et COST.15â € " 17 47Communication lors de la transition des soins pédiatriques aux soins pour adultesles équipes pédiatriques et adultes doivent collaborer étroitement pour faciliter une transition bien organisée des soins pédiatriques aux soins spécialisés pour adultes.,15 48â € " 50 les deux équipes doivent échanger des informations de manière optimale et devraient considérer la transition comme un processus longitudinal plutôt qu'un moment fixe dans le temps. L'information adaptée à l'âge est essentielle à tous les âges, et un aperçu des sujets à discuter à chaque étape est décrit par Cools et al.15 le tableau 1 montre un exemple de la manière dont la transition peut être organisée.Voir ce tableau.

Tableau 1 Exemple de tableau de transition tel qu'utilisé dans la clinique DSD du Centre médical Erasmus le soutien psychologique et la fourniture continue d'informations restent importants pour les personnes atteintes D'une DSD à tous les âges.,15 22 en plus des informations fournies par les membres de L'équipe DSD, les familles et les patients peuvent bénéficier de ressources telles que des groupes de soutien et des informations disponibles sur internet.47 Il faut vérifier l'exactitude et l'exhaustivité des renseignements disponibles en ligne lorsqu'on oriente les patients et les parents vers des sites internet.Recommandations pour les actions futures la plupart des lignes directrices et des articles sur le diagnostic et la prise en charge de la DSD s'adressent aux spécialistes et ne sont publiés que dans des revues spécialisées ou sur des sites Web pour endocrinologues, urologues ou généticiens., Pourtant, il est nécessaire d'élaborer des lignes directrices destinées aux travailleurs de première ligne et de deuxième ligne qui résument les recommandations concernant les premières étapes cruciales de la gestion de la DSD. Ceux-ci devraient être publiés dans des revues médicales générales largement disponibles et en ligne, ainsi qu'une liste nationale des centres DSD., En outre, les centres D'experts devraient fournir une formation continue à tous ceux qui peuvent être impliqués dans l'identification des personnes atteintes d'un DSD afin de permettre à ces professionnels de la santé de reconnaître les organes génitaux atypiques, d'orienter rapidement les personnes atteintes d'un DSD et d'informer le patient et les parents de ce diagnostic et procedures.As la DSD continue d'être une condition rare, il faudra du temps pour évaluer les effets d'avoir une telle ligne directrice sur la préparation des travailleurs de santé de première ligne et de deuxième ligne à reconnaître les conditions de DSD., Une façon d'évaluer cela pourrait être l'élaboration et l'utilisation de questionnaires demandant aux patients, aux soignants et aux familles et aux médecins référents dans quelle mesure ils étaient satisfaits de la consultation médicale initiale et de l'orientation et ce qui pourrait être amélioré. Un ajout utile aux bases de données internationales existantes qui recueillent des informations sur les variations génétiques serait une liste de centres qui offrent des études fonctionnelles appropriées pour certains gènes, couvrant idéalement les gènes les plus fréquemment mutés (au minimum).,Les organisations de patients peuvent également jouer un rôle important en informant les patients sur les nouvelles stratégies et options diagnostiques ou thérapeutiques disponibles, et leur influence et leur rôle spécifique ont maintenant été reconnus et discutés dans plusieurs publications.17 47 cependant, il convient de garder à l'esprit que ces organisations ne représentent pas tous les patients, car un nombre important de patients et de parents ne sont pas membres d'une telle organisation.Les professionnels doivent fournir des soins médicaux optimaux basés sur des preuves bien établies, ou du moins sur un large consensus., Pourtant, tout ne peut pas être réglementé par des recommandations et des lignes directrices. Les Options, les idées et les souhaits devraient être discutés ouvertement entre les professionnels, les patients et les familles dans le cadre de leur relation confidentielle.

Cela permettra des soins holistiques hautement individualisés et adaptés aux besoins et aux attentes du patient. Une fois qu'ils sont bien informés de toutes les options disponibles, les parents et/ou les patients peuvent choisir ce qu'ils considèrent comme les soins optimaux pour leurs enfants ou eux-mêmes.,15 16conclusionla ligne directrice néerlando-Flamande aborde de manière unique certains sujets sous-représentés dans la littérature, ajoutant ainsi certains aspects clés à ceux abordés dans les documents de consensus et les lignes directrices récents.15–17 33 47au fur et à mesure que de plus en plus d'enfants atteints d'une DSD sont actuellement identifiés prénatalement, et que la littérature sur le diagnostic prénatal de la DSD reste rare20,21 nous proposons un algorithme de diagnostic prénatal et soulignons l'importance d'avoir un spécialiste prénatal impliqué ou collaborant avec les centresNous soulignons également qu'une bonne communication entre toutes les parties concernées est essentielle., Les professionnels devraient être bien informés sur les protocoles et la communication. La Collaboration entre les centres est nécessaire pour optimiser les aspects des soins tels que l'interprétation uniforme de la pathologie gonadique et les tests fonctionnels des variants de classe 3 trouvés par les tests génétiques. Les lignes directrices peuvent fournir un cadre dans lequel les soins individualisés aux patients devraient être discutés avec toutes les parties prenantes.,Remerciements les auteurs souhaitent remercier les collègues des équipes de DSD pour leur contribution et leur lecture critique de la ligne directrice néerlando-Flamande.

Amsterdam University Center (AMC et VU), Maastricht University Medical Center, Erasmus Medical Center Rotterdam, Radboud University Medical Center Nimègue, University Medical Center Groningen, University Medical Center Utrecht, Gand University Hospital. Les auteurs tiennent à remercier Kate McIntyre d'avoir édité le manuscrit révisé et Tom De Vries Lentsch d'avoir fourni les chiffres en format PDF., Trois des auteurs de cette publication sont membres du réseau européen de référence pour les maladies endocriniennes rares € " Projet ID 739543.Introductionle cancer de l'endomètre est la malignité gynécologique la plus fréquente dans le monde développé.1 son incidence a augmenté au cours des deux dernières décennies en raison du vieillissement de la population, de la diminution des hystérectomies pour les maladies bénignes et de l'épidémie d'obésité., Aux États-Unis, on estime que les femmes ont un risque de cancer de l'endomètre 1 sur 35 à vie, et contrairement aux cancers de la plupart des autres sites, la mortalité spécifique au cancer a augmenté d'environ 2% chaque année depuis 2008 en raison de l'augmentation rapide de l'incidence.2le cancer de l'endomètre a traditionnellement été classé en type I et type II en fonction de la morphologie.3 le sous-type le plus commun, le type I, est principalement composé de tumeurs endométrioïdes et est entraîné par des œstrogènes, provient d'un endomètre hyperplasique, se présente à un stade précoce et a un excellent taux de survie à 5 ans.,4 en revanche, le type II comprend les tumeurs non endométrioïdes, en particulier les sous-types séreux, carcinosarcomes et cellules claires, qui sont des tumeurs biologiquement agressives avec un mauvais pronostic qui sont souvent diagnostiquées à un stade avancé.5 les efforts récents ont porté sur un système de classification moléculaire pour une catégorisation plus précise des tumeurs de l'endomètre en quatre groupes avec des profils pronostiques distincts.6 7la majorité des cancers de l'endomètre résultent de l'interaction de facteurs familiaux, génétiques et liés au mode de vie., Deux syndromes héréditaires de prédisposition au cancer, le syndrome de Lynch et le syndrome de Cowden beaucoup plus rare, augmentent considérablement le risque de cancer de l'endomètre à vie, mais ceux-ci ne représentent qu'environ 3–5% des cas.8–10 ayant Premier ou deuxième degré parent(s) avec le cancer de l'endomètre ou colorectal augmente le risque de cancer de l'endomètre, bien qu'une grande étude européenne de jumeaux n'a pas réussi à démontrer un lien héréditaire forte.11 Les auteurs n'ont pas montré qu'il y avait une plus grande concordance chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes, mais l'étude était basée sur un nombre relativement faible de cancers de l'endomètre., Lu et ses collègues ont signalé une association entre les polymorphismes mononucléotidiques communs (SNP) et le risque de cancer de l'endomètre, révélant le rôle potentiel des SNP dans l'explication d'une partie du risque dans les populations familiales et générales.12 Jusqu'à présent, de nombreux SNP ont été signalés pour modifier la susceptibilité au cancer de l'endomètre. Cependant, une grande partie de ce travail a précédé les études d'association à l'échelle du génome et est de qualité variable. La compréhension de la prédisposition génétique au cancer de l'endomètre pourrait faciliter l'évaluation personnalisée des risques en vue d'interventions ciblées de prévention et de dépistage.,13 selon les patients, les soignants et les professionnels de la santé, cette question de recherche est devenue la plus importante sans réponse dans le domaine du cancer de l'endomètre dans le cadre de notre partenariat D'établissement des priorités de la James Lind Womb Cancer Alliance.14 Il serait particulièrement utile pour les cancers de l'endomètre non endométrioïdes, pour lesquels l'âge avancé est jusqu'à présent le seul facteur prédictif.15nous avons donc procédé à un examen systématique complet de la littérature afin de fournir un aperçu de la relation entre les SNP et le risque de cancer de l'endomètre.

Nous avons compilé une liste des SNP les plus robustes associés au cancer de l'endomètre., Nous avons évalué l'applicabilité de ce panel de SNP avec un calcul théorique du score de risque polygénique (PRS). Nous avons également évalué de manière critique les méta-analyses portant sur les SNP les plus fréquemment rapportés dans MDM2. Enfin, nous avons décrit tous les SNP rapportés dans les gènes et les voies qui sont probablement impliqués dans la carcinogenèse et les métastases de l'endomètre.Méthodesnotre revue systématique suit les éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-Analyses (PRISMA) collaboration 2009 recommandations. Le protocole enregistré est disponible via PROSPERO (CRD42018091907).,16stratégie de recherchenous avons effectué des recherches dans les bases de données Embase, MEDLINE et Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via la plateforme Healthcare Databases Advanced Search (Hdas), de 2007 à 2018, afin d'identifier des études faisant état d'associations entre les polymorphismes et le risque de cancer de l'endomètre.

Les mots clés, y compris les Termes MeSH (Medical Subject Heading) et les mots en texte libre, ont été recherchés dans les titres et les résumés., Les termes suivants ont été utilisés. €œendomet*”,“uter*”, “womb”, “cancer(s)”, “neoplasm(s)”, “endometrium tumour”, “carcinoma”, “adenosarcoma”, “clear cellule carcinoma”, “carcinosarcoma”, “SNP”, “single de nucléotides polymorphism”, “GWAS”, et “genome-wide association study/ies”. Pas d'autres restrictions ont été appliquées. La recherche a été répétée avec des restrictions de temps entre 2018 et juin 2019 pour capturer toutes les publications récentes.,Critères d'admissibilitéles études ont été sélectionnées pour une évaluation en texte intégral s'il s'agissait d'articles primaires portant sur une relation entre le cancer de l'endomètre et les SNP.

Le résultat de l'étude était soit l'augmentation ou la diminution du risque de cancer de l'endomètre par rapport aux témoins signalés comme un rapport de cotes (RO) avec des intervalles de confiance correspondants à 95% (IC 95%).Sélection de l'étudetrois examinateurs indépendants ont examiné tous les articles téléchargés sur une feuille de calcul de sélection développée par Helena VonVille.17 les désaccords ont été résolus par la discussion., Le score α de Chronbach’a été calculé entre les évaluateurs et a indiqué une cohérence élevée à 0,92. Le contrôle de Case–, les études prospectives et rétrospectives, les études d'association à l'échelle du génome (GWAS), ainsi que les études de découverte et de validation ont été sélectionnés pour une évaluation en texte intégral. Les articles Non anglais, les éditoriaux, les résumés de conférences et les actes, les lettres et la correspondance, les rapports de cas et les articles de synthèse ont été exclus.Des études de gènes candidats avec au moins 100 femmes et des GWAS avec au moins 1000 femmes dans le bras case ont été sélectionnées pour assurer la fiabilité des résultats, comme expliqué par Spencer et al.,18 afin de construire un panel de 30 SNP maximum avec les preuves les plus fortes d'association, ceux avec les valeurs p Les plus fortes ont été sélectionnés. Pour les besoins d'un panel SNP, des articles utilisant de larges cohortes européennes ou multiethniques ont été sélectionnés.

Lorsque des populations qui se chevauchent ont été identifiées, l'étude la plus complète a été incluse.,Extraction et synthèse des donnéespour chaque étude, les données suivantes ont été extraites. ID SNP, localisation des gènes/chromosomes voisins, OR(95%  CI), valeur p, fréquence des allèles mineurs ou à effet (MAF/EAF), EA (allèle à effet) et OA (autre allèle), ajustement, ethnicité et ascendance, nombre de cas et de témoins, type de cancer de l'endomètre et type d'étude, y compris étude de découverte ou de validation et méta-analyse. Pour les estimations du risque, une préférence a été accordée à la plupart des résultats ajustés. Pour les études de gènes candidats, une valeur standard de p<.

0.,05 a été appliqué et pour le GWAS, une valeur p de & LT. 5×10-8, indiquant une signification à l'échelle du génome, a été acceptée comme statistiquement significative. Cependant, en raison du nombre limité de SNP dont les valeurs de p atteignent la signification à l'échelle du génome, ce seuil a ensuite été abaissé à ≪1Ã-10—5, ce qui a permis d'inclure des SNP marginalement significatifs. Comme le montrent Mavaddat et al, pour le cancer du sein, SNP qui tombent en dessous de la signification à l'échelle du génome peut encore être utile pour générer un PRS et améliorer les modèles.,19nous avons estimé la valeur potentielle d'un SRP sur la base des SNP les plus significatifs en comparant le risque prédit pour une femme avec un score de risque dans le top 1% de la distribution au risque prédit moyen.

Les ORs et les MAF par allèle ont été tirés des publications et les erreurs types (SEs) pour les lnor ont été dérivées des IC publiés à 95%. Le PRS a été supposé avoir une distribution normale, avec une moyenne de 2âˆ'Î2ipi et SE, σ, égale à √2âˆ'Î2i2pi(1âˆ'IPI), selon la distribution binomiale, où la somme est sur tous les SNP dans le score de risque., Par conséquent, le risque relatif (RR) comparant le 1% supérieur de la distribution à la moyenne est donné par exp(Z0.01σ), où Z est l'inverse de la distribution cumulative normale standard.Résultatsle diagramme de sélection des études est illustré à la figure 1. Au total, 453 articles de texte ont été évalués et, parmi ceux-ci, 149 articles répondaient à nos critères d'inclusion. Une étude a été exclue du tableau 1 pour avoir une population uniquement Asiatique, car cela rendrait plus difficile la comparaison avec le reste des résultats qui étaient tous des cohortes multiethniques ou caucasiennes, comme indiqué dans nos critères d'inclusion pour le panel SNP.,20 Tous les SNP sans IC à 95% ont également été exclus de toute analyse en aval.

De plus, les SNP en déséquilibre de liaison (r2 >0,2) les uns avec les autres ont été examinés, et parmi ceux en déséquilibre de liaison, le SNP avec la plus forte association a été signalé. Par allèle ORs ont été utilisés, sauf indication contraire.Voir ce tableau. Tableau 1 Liste des principaux SNP les plus susceptibles de contribuer au risque de cancer de l'endomètre identifié par l'examen systématique de la littérature récente21–25study sélection diagramme de flux., * Motifs. Articles non pertinents, articles axés sur d'autres conditions, articles liés à l'étude non-GWAS/candidat-gène, articles techniques et en double.

GWAS, étude génome-large association. Adapté de. Moher D, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009). Éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-Analyses.

La déclaration PRISMA. PLoS Med 6 (6). E1000097. Doi.

10.1371 / journal.pmed1000097."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 1 Diagramme de sélection de L'étude., * Motifs. Articles non pertinents, articles axés sur d'autres conditions, articles liés à l'étude non-GWAS/candidat-gène, articles techniques et en double. GWAS, étude génome-large association. Adapté de.

Moher D, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009). Éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-Analyses. La déclaration PRISMA. PLoS Med 6 (6).

E1000097. Doi. 10.1371 / journal.pmed1000097.,Haut de la page SNPs associés au risque de cancer de l'endométrieà la suite d'une interprétation minutieuse des données, 24 SNPs indépendants avec les valeurs p Les plus faibles qui ont montré la plus forte association avec le cancer de l'endomètre ont été obtenus (tableau 1).21†" 25 ces SNP sont situés dans ou autour des gènes codant pour les facteurs de transcription, les régulateurs de croissance cellulaire et d'apoptose, et les enzymes impliquées dans la voie de la stéroïdogenèse. Tous les SNP présentés ici ont été rapportés sur la base D'un GWAS ou dans un cas, d'une étude d'association à l'échelle d'exome, et par conséquent aucun SNP provenant d'études de gènes candidats n'a été inscrit sur la liste., Ceci est en partie dû à la nature des GWAS plus importants fournissant des résultats plus complets et plus puissants que les études de gènes candidats.

De plus, une grande majorité des SNP rapportés par des études de gènes candidats ont été réfutées par la suite par des GWAS à grande échelle, comme dans le cas des variantes TERT et MDM2.26 27 l'exception à cette règle est le gène CYP19, où des études sur des gènes candidats ont rapporté une association entre des variantes de ce gène et le cancer de l'endomètre dans des populations asiatiques et européennes, et cette association a été confirmée plus récemment par des GWAS à grande échelle.,21 28â € " 30 en outre, un article récent rédigé par Oâ € ™Mara et ses collègues passé en revue le GWAS qui a identifié la plupart des SNP actuellement connus associés au cancer de l'endomètre.31La plupart des études présentées dans le tableau 1 sont des GWAS et la majorité d'entre elles concernaient de vastes populations européennes. Ceux qui avaient une cohorte multiethnique se composaient également principalement de larges populations européennes. Seulement quatre des variantes du tableau 1 sont situées dans des régions codantes d'un gène, ou dans des régions flanquantes régulatrices autour du gène., Ainsi, la plupart de ces variants ne devraient pas causer d'effets fonctionnels sur le gène ou la protéine résultante. Une recherche eQTL utilisant le portail GTEx a montré que certains SNP sont significativement associés (P & LT.

0,05) à des niveaux de transcription modifiés des gènes respectifs dans divers tissus tels que la prostate (rs11263761), la thyroïde (rs9668337), l'hypophyse (rs2747716), le sein mammaire (rs882380) et le tissu testiculaire (rs2498794), comme le résume le tableau 2.,Voir ce tableau. Tableau 2 Liste des résultats eQTL pour le panel sélectionné de Snpsla seule variante pour laquelle il y avait une indication d'une association spécifique avec le cancer de l'endomètre Non endométrioïde était rs148261157 près du gène BCL11A. L'allèle A de ce SNP avait une association modérément plus élevée dans le bras non endométrioïde (ou 1,64, 95%  CI 1,32 à 2,04. P=9,6 Ã-10—6) comparativement au bras endométrioïde (ou 1,25, 95% â € ‰CI 1,14 à 1,38.

P=4,7 Ã-10-6).,Les récepteurs 21oestrogènes α et Î2 codés par ESR1 et ESR2, respectivement, ont été largement étudiés en raison du rôle supposé des œstrogènes dans le développement du cancer de l'endomètre. Oâ € ™Mara et al ont signalé un plomb SNP (rs79575945) dans la région ESR1 qui était associé au cancer de l'endomètre (p=1,86 ×10-5).24 cependant, ce SNP n'a pas atteint la signification à l'échelle du génome dans un GWAS plus récent.21 aucune association statistiquement significative n'a été rapportée entre le cancer de l'endomètre et le SNPs dans la région du gène ESR2.AKT est un oncogène lié à la cancérogenèse de l'endomètre., Il est impliqué dans la voie de signalisation Pro-proliférative PI3K/AKT/mTOR pour inactiver l'apoptose et permettre la survie cellulaire. L'allèle A de rs2494737 et l'allèle G de rs2498796 ont été associés à une augmentation et à une diminution du risque de cancer de l'endomètre en 2016, respectivement.22 30 cependant, cette association n'a pas été reproduite dans un GWAS plus grand en 2018.21 néanmoins, compte tenu des indications fortes précédentes et de la base biologique qui pourrait expliquer la carcinogenèse de l'endomètre, nous avons décidé d'inclure une variante AKT1 (rs2498794) dans nos résultats.,Le PTEN est un gène suppresseur de tumeur multifonctionnel qui régule la voie de signalisation AKT/PKB et est couramment muté dans de nombreux cancers, y compris le cancer de l'endomètre.32 les mutations de la lignée germinale de la PTEN sont responsables du syndrome de Cowden, qui présente un risque à vie de cancer de l'endomètre pouvant atteindre 28%.9 Lacey et ses collègues ont étudié les SNP dans la région du gène PTEN. Cependant, aucun n'a montré de différences significatives de fréquence entre 447 cas de cancer de l'endomètre et 439 témoins d'ascendance européenne.Les mutations de 33KRAS sont connues pour être présentes dans le cancer de l'endomètre., Ceux-ci peuvent être activés par des niveaux élevés de KLF5 (activateur transcriptionnel).

Trois SNP ont été identifiés dans ou autour de KLF5 qui sont associés au cancer de l'endomètre. L'allèle G de rs11841589 (ou 1,15, 95%  CI 1,11 à 1,21. P=4,83 ×10-11), l'allèle A de rs9600103 (ou 1,23, 95%  CI 1,16 à 1,30. P=3,76 ×10-12) et l'allèle C de rs7981863 (ou 1,16, 95%  CI 1,12 à 1,20.

P=2,70 ×10-17) ont tous été trouvés associés à une cancer de l'endomètre dans les grandes cohortes européennes.,21 30 34 Il est intéressant de noter que ces SNP ne sont pas indépendants, et donc ils marquent très probablement la même variante causale.La famille des proto-oncogènes MYC codent pour des facteurs de transcription qui régulent la prolifération cellulaire, ce qui peut contribuer au développement du cancer s'il est dérégulé. La récente GWAS de Oâ € ™Mara et al ont rapporté trois SNP dans la région MYC qui ont atteint une signification à l'échelle du génome avec des valeurs p conditionnelles atteignant au moins 5Ã-10†" 8.,35pour tester l'utilité de ces SNP en tant que marqueurs prédictifs, nous avons conçu un calcul théorique du PRS en utilisant les log ORs et EAFs par SNP à partir des données publiées. Les résultats ont été très encourageants avec un RR de 3,16 pour le 1% supérieur par rapport à la moyenne, en utilisant tous les SNP supérieurs présentés dans les tableaux 1 et 2.09 lorsque l'on utilise seulement les SNP qui ont atteint une signification à l'échelle du génome (y compris AKT1).Controverse entourant la variante de MDM2 SNP309MDM2 régule négativement le gène suppresseur de tumeur TP53, et en tant que tel, a été largement étudié en relation avec son rôle potentiel dans la prédisposition au cancer de l'endomètre., Notre recherche a identifié six études originales de L'association entre MDM2 SNP rs2279744 (également appelé SNP309) et le cancer de l'endomètre, qui ont toutes trouvé un risque accru statistiquement significatif par copie de l'allèle G. Deux autres études originales ont été identifiées grâce à notre évaluation en texte intégral.

Cependant, celles-ci n'ont pas été incluses ici car elles ne répondaient pas à nos critères d'inclusion, l'une en raison de la petite taille de l'échantillon, l'autre en raison de l'étude du statut rs2279744 dépendant d'un autre SNP.36 37 malgré cela, les deux études ont été décrites dans de multiples méta-analyses énumérées au tableau 3., Différentes permutations de ces huit études originales apparaissent dans au moins huit méta-analyses publiées. Cependant, même la plus grande méta-analyse contenait & LT. 2000 cas (tableau 3)38voir ce tableau. Tableau 3 caractéristiques des études qui ont examiné MDM2 SNP rs2279744en comparaison, un GWAS comprenant près de 13 000 cas n'a trouvé aucune preuve d'une association avec OR et IC 95% correspondant de 1,00 (0,97 à 1,03) et une valeur p de 0,93 (communication personnelle).,21 néanmoins, nous ne pouvons pas exclure complètement un rôle des variantes MDM2 dans la prédisposition au cancer de l'endomètre, car les études sur les gènes candidats ont rapporté des effets plus importants chez les Asiatiques, alors que les GWAS contenaient principalement des participants d'ascendance européenne.

Il est également suggéré que la variante SNP309 est en déséquilibre de liaison avec une autre variante, SNP285, qui confère un opposé effect.It il convient de noter que la fréquence de L'haplotype SNP285C/SNP309G a été observée chez jusqu'à 8% des Européens, ce qui nécessite une correction de L'effet confusionnel du SNP285C dans les études européennes.,39 cependant, mis à part une étude menée par Knappskog et al, aucune autre étude incluant les méta-analyses corrigées pour l'effet confondant de SNP285.40 parmi les études présentées dans le tableau 3, Knappskog et al (2012) ont rapporté qu'après correction pour SNP285, la RO pour l'association de cet haplotype avec le cancer de l'endomètre était beaucoup plus faible, Malheureusement, les méta-analyses qui ont synthétisé Knappskog et al (2012), dans le cadre de leur analyse, n'ont pas corrigé le SNP285C dans les études européennes incluses.,38 41 42 Il est également préoccupant que deux méta-analyses utilisant les mêmes articles primaires n'aient pas rapporté le même résultat, dans deux cas.38 42â € " 44discusioncet article représente l'examen systématique le plus complet à ce jour, en ce qui concerne l'évaluation critique des preuves disponibles de variants communs à faible pénétrance impliqués dans la prédisposition au cancer de l'endomètre. Nous avons identifié les SNP les plus robustes dans le contexte du risque de cancer de l'endomètre. Parmi celles-ci, seulement 19 étaient significatives à l'échelle du génome et cinq autres étaient considérées comme marginalement significatives., Le plus grand GWAS mené dans ce domaine a été la découverte-et méta-GWAS par Oâ € ™Mara et al, qui a utilisé 12â € ‰096 cas et 108â € ‰979 contrôles.21 malgré l'inclusion de tous les GWAS publiés et d'environ 5000 nouveaux cas génotypés, le nombre total n'a pas atteint le niveau actuellement disponible pour d'autres cancers courants tels que le cancer du sein. Par exemple, BCAC (Breast Cancer Association Consortium) représente bien plus de 200 000 personnes avec plus de la moitié étant des cas, et a abouti à l'identification de ~170 SNPs par rapport au cancer du sein.,19 45 un total de 313 SNP incluant des imputations ont ensuite été utilisés pour calculer un SRP pour le cancer du sein.19 par conséquent, des efforts supplémentaires devraient être déployés pour recruter plus de patients, avec des données cliniques phénotypiques approfondies afin de permettre des ajustements pertinents et des analyses de sous-groupes pour une meilleure précision.Une étude pré-imprimée récente de Zhang et de ses collègues a examiné la polygénicité et le potentiel de prédiction du risque basée sur le SNP pour 14 cancers communs, y compris le cancer de l'endomètre, en utilisant des données de niveau sommaire disponibles à partir d'ensembles de données d'ascendance européenne.,46 ils ont estimé qu'il y avait un peu plus de 1000 SNP indépendants de sensibilité au cancer de l'endomètre, et qu'un PRS comprenant tous ces SNP aurait une aire sous la courbe récepteur-opérateur de 0,64, semblable à celle prévue pour le cancer de l'ovaire, mais inférieure à celle des autres cancers de l'étude., La modélisation dans l'article suggère qu'un cancer de l'endomètre GWAS double de la taille de la plus grande étude actuelle serait en mesure d'identifier la susceptibilité SNP ensemble expliquant 40% de la variance génétique, mais que pour expliquer 75% de la variance génétique, il serait nécessaire d'avoir un GWAS comprenant près de 150 000 cas et témoins, bien au-delà de ce qui est actuellement possible.,Nous avons constaté que la littérature se compose principalement d'études de gènes candidats avec de petites tailles d'échantillons, de méta-analyses signalant des résultats contradictoires malgré l'utilisation du même ensemble d'articles primaires, et de multiples rapports de SNP significatifs qui n'ont pas été validés par des GWAS plus importants.

Les études de gènes candidats étaient en effet la technique la plus utile et la moins coûteuse disponible jusqu'au milieu et à la fin des années 2000., Cependant, un manque de reproductibilité (en particulier en raison de la stratification des populations et du biais de déclaration), l'incertitude des associations signalées et des taux de fausses découvertes considérablement élevés rendent ces études beaucoup moins appropriées dans l'ère post-GWAS. Contrairement à l'approche du gène candidat, les GWA ne nécessitent pas de connaissances préalables, de sélection de gènes ou de SNP, et fournissent de grandes quantités de données. En outre, tant le processus de génotypage que les phases d'analyse des données sont devenues moins chères, notamment en raison de la mise à disposition d'outils de pré-phasage et d'imputation plus rapides et en libre accès.,Il ressort clairement du tableau 1 que certains SNP ont été signalés avec un large IC de 95%, ce qui peut être directement attribué à la petite taille des échantillons, en particulier lorsque l'on limite les cas à l'histologie non endométrioïde seulement, à un faible EAF ou à une mauvaise qualité d'imputation. Ainsi, ces données devraient être interprétées avec prudence.

De plus, la plupart des SNP rapportés par des études de gènes candidats n'ont pas été détectés par le plus grand GWAS à ce jour menée par O’Mara et al.21 toutefois, cela ne signifie pas nécessairement que la possibilité que ces SNP soient pertinents devrait être complètement écartée., De plus, des méta-analyses ont été tentées pour d'autres variantes. Cependant, celles-ci n'ont montré aucune association statistiquement significative et beaucoup présentaient une forte hétérogénéité entre les études respectives (données non montrées). De plus, comme de nombreuses études ont utilisé le même ensemble de cas et/ou de témoins, il n'a pas été possible de mener une méta-analyse pour un bon nombre de SNP. Il est donc sans équivoque que la littérature regorge de nombreuses études de petits gènes candidats et de données contradictoires.

Cela rend particulièrement difficile la détection de nouveaux SNP et la réalisation de méta-analyses significatives.,Nous avons trouvé des preuves convaincantes pour 19 variants qui indiquaient l'association la plus forte avec le cancer de l'endomètre, comme le montre le tableau 1. Les associations entre le cancer de l'endomètre et les variantes dans ou autour de HNF1B, CYP19A1, SOX4, MYC, KLF et EIF2AK trouvées dans les GWAS antérieures ont ensuite été répliquées dans les GWAS les plus récentes et les plus importantes. Ces SNP ont montré un potentiel prometteur dans un PRS théorique que nous avons conçu sur la base de données publiées. En utilisant uniquement les 24 SNP significatifs à l'échelle du génome, on prévoit que les femmes dont le SRP se situe dans le premier 1% de la distribution présentent un risque de cancer de l'endomètre 3.16 et 2.,09 fois plus élevé que le risque moyen, respectivement.Cependant, l'importance de ces variants et la pertinence des gènes proches dans un contexte fonctionnel ou biologique sont difficiles à évaluer.

La régulation du promoteur à longue distance par les activateurs peut masquer le gène cible véritable. En outre, les exhausteurs ne bouclent souvent pas le gène le plus proche, ce qui complique davantage la pertinence du ou des gènes voisins pour un hit GWAS. Afin d'élucider les gènes cibles candidats biologiquement pertinents dans le cancer de L'endomètre, O’Mara et al se sont penchés sur la boucle de chromatine associée au promoteur en utilisant une approche moderne Hoquip.,47 Les auteurs ont utilisé des lignées cellulaires endométriales normales et tumorales pour cette analyse qui a montré un enrichissement significatif pour l'héritabilité du cancer de l'endomètre, avec 103 gènes cibles candidats identifiés dans les 13 loci de risque identifiés par les plus grands GWAS ECAC. Les gènes notables identifiés ici étaient CDKN2A et WT1, et leurs homologues antisens.

Le premier était proche de rs1679014 et le second de rs10835920, comme le montre le tableau 1. De plus, sur les 36 gènes cibles candidats, 17 ont été régulés à la baisse, tandis que 19 ont été régulés à la hausse dans les tumeurs de l'endomètre.,Les auteurs ont également étudié le chevauchement entre les 13 loci de risque de cancer de l'endomètre et les variantes top eQTL pour chaque gène cible.47 dans le sang total, des deux SNP de plomb particuliers, rs8822380 à 17q21. 32 était un haut eQTL pour SNX11 et HOXB2, tandis que rs937213 à 15q15. 1 était un haut eQTL pour SRP14.

Dans la tumeur de l'endomètre, rs7579014 à 2p16. 1 s'est avéré être un eQTL supérieur pour BCL11A. Ceci est particulièrement intéressant parce que BCL11A était le seul gène voisin/candidat qui avait une association GWAS rapportée dans les sous-types endométrioïdes et non endométrioïdes., L'étude a examiné les interactions protéiniques entre les facteurs de cancer de l'endomètre et les produits géniques cibles candidats. Des interactions significatives ont été observées avec TP53 (most significant), AKT, PTEN, ESR1 et KRAS, entre autres.

Enfin, lorsque 103 gènes candidats cibles et 387 protéines ont été combinés ensemble, 462 voies se sont révélées significativement enrichies. Beaucoup d'entre eux sont liés à la régulation génique, au cancer, à l'obésité, à l'insulinémie et à l'exposition aux œstrogènes. Cette étude a clairement montré une pertinence biologique potentielle pour certains des SNP signalés par les GWAS de la CEAC en 2018.,La plupart des études plus importantes ont utilisé des cohortes composées principalement de femmes d'origine européenne large. Par conséquent, il existe des données négligeables pour les autres groupes ethniques, en particulier Les Femmes Africaines.

Cette situation est aggravée par le manque de données génotypiques de référence disponibles pour l'analyse comparative, ce qui rend plus difficile la recherche sur des groupes ethniques autres que les Européens. Cela pose un problème pour l'élaboration de modèles de prédiction du risque qui sont tout aussi précieux et prédictifs pour toutes les populations. Ainsi, nos résultats sont également d'une applicabilité limitée aux populations non européennes.,De plus, étant donné que les cas non endométrioïdes représentent une faible proportion (~20%) de tous les cas de cancer de l'endomètre, des cohortes beaucoup plus importantes sont nécessaires pour détecter tout signal réel de tumeurs non endométrioïdes. La plupart des études évaluées ont porté sur les sous-types de cancer de l'endomètre global/mixte ou sur l'histologie endométrioïde, et celles qui ont examiné les associations de variantes avec l'histologie non endométrioïde étaient peu susceptibles d'avoir assez de puissance pour détecter un signal ayant une signification statistique., Ceci est particulièrement préoccupant parce que les sous-types Non endométrioïdes sont des tumeurs biologiquement agressives avec un pronostic beaucoup plus faible qui contribuent de manière disproportionnée à la mortalité due au cancer de l'endomètre.

Il est particulièrement important que les tentatives visant à améliorer la détection précoce et la prévention du cancer de l'endomètre se concentrent principalement sur l'amélioration des résultats de ces sous-types., Il est également intéressant de noter que, malgré le changement actuel vers une classification moléculaire du cancer de l'endomètre, la plupart des études ont utilisé le système de classification classique globale de Bokhman’, type I par rapport au type II, ou aucun système de classification histologique du tout. Par conséquent, il est important de créer et de suivre un système de classification standardisé et complet pour signaler les sous-types de tumeurs pour les études futures.Cette étude a compilé et présenté les informations disponibles pour une variante SNP309 largement étudiée, mais non prouvée dans de grands ensembles de données, dans MDM2., Actuellement, il n'existe aucune preuve convaincante d'une association entre cette variante et le risque de cancer endométrial. De plus, de toutes les études, une seule a tenu compte de l'effet opposé d'une variante proche SNP285 dans leurs analyses. Ainsi, nous concluons que jusqu'à confirmation par un GWAS suffisamment grand, cette variante ne devrait pas être considérée comme significative pour influencer le risque de cancer de l'endomètre et donc pas incluse dans un PRS.

Cela est également vrai pour la majorité des SNP rapportés dans les études de gènes candidats, car les chiffres sont loin d'être capables de détecter des signaux authentiques.,Cette revue systématique présente les preuves les plus récentes des variantes de susceptibilité au cancer de l'endomètre, soulignant la nécessité d'autres études à grande échelle pour identifier plus de variantes d'importance, et la validation de ces associations. Jusqu'à ce que les données de cohortes plus grandes et plus diverses soient disponibles, les 24 principaux SNP présentés ici sont les variantes génétiques les plus robustes qui affectent le risque de cancer de l'endomètre., Les effets multiplicatifs de ces SNP pourraient être utilisés dans un PRS pour permettre de développer des modèles personnalisés de prédiction du risque pour des interventions ciblées de dépistage et de prévention pour les femmes les plus à risque de cancer de l'endomètre..

None Introductionau cours des dernières années, de nombreuses études ont été publiées sur de nouvelles possibilités diagnostiques et approches de prise en mettre caduet en ligne charge dans des cohortes de patients soupçonnés d'avoir un trouble/différence de développement sexuel (DSD).1â € " 13 sur la base de ces études, il est devenu clair que les services et les institutions diffèrent encore dans la composition des équipes multidisciplinaires qui fournissent des soins aux patients qui ont un DSD.11 14 plusieurs projets ont maintenant travaillé à résoudre cette variabilité des soins., La coopération européenne dans la Science et la technologie (EU COST) Action BM1303 â€une élucidation systématique des différences de développement du sexe€™ a été une plate-forme pour parvenir à un accord européen sur l'harmonisation de la gestion clinique et les pratiques de laboratoire.15–17 une autre initiative de ce type impliquait une mise à jour du document de consensus DSD 2006 par un groupe international de professionnels et de représentants des patients.,18 Ces initiatives ont mis en évidence les différences importantes entre les aspects culturels et financiers et la disponibilité des ressources entre les pays et les sociétés, ce qui entrave l'accord supranational sur des protocoles de diagnostic communs. Comme seules quelques lignes directrices nationales ont été publiées dans des revues internationales, la comparaison de ces lignes directrices est difficile, même si une telle comparaison est nécessaire pour saisir les différences et prendre des mesures pour les surmonter., Néanmoins, quatre centres de DSD (experts) situés aux Pays-bas et en Flandre (la partie nord néerlandophone de La Belgique) ont collaboré à l'élaboration d'une directive détaillée sur le diagnostic de DSD.19 Cela montre qu'une directive supranationale peut être une approche raisonnable pour les pays ayant des systèmes de santé structurés et des ressources similaires., Dans les lignes directrices, il est convenu que l'optimisation de l'expertise et des soins peut être réalisée par la centralisation, par exemple, en limitant l'analyse des panels de diagnostic basés sur le séquençage de nouvelle génération (NGS) à quelques centres seulement et en centralisant l'examen pathologique des tissus mettre caduet en ligne gonadiques. Des réseaux internationaux tels que le réseau européen de référence pour les affections endocriniennes rares (EndoERN), dans lequel la DSD est intégrée, pourraient faciliter l'expansion de ce type de collaboration à travers L'Europe.,Le présent document met en évidence les points de discussion clés de la ligne directrice néerlando-flamande qui n'ont pas été suffisamment abordés dans la littérature jusqu'à présent parce qu'ils reflètent des technologies en évolution ou des parties prenantes moins visibles.

Par exemple, l'observation prénatale d'un aspect atypique des organes génitaux indiquant une DSD possible devient de plus en plus courante, et nous discutons du counseling approprié et d'une approche diagnostique pour ces mettre caduet en ligne cas, y compris l'option d'utiliser des tests génétiques basés sur L'end. Jusqu'à présent, peu d'attention a été accordée à ce processus.,20 21 en outre, il peut être difficile d'informer les patients et/ou leurs parents du développement sexuel atypique et des raisons pour lesquelles cela peut justifier le renvoi à une équipe spécialisée, en particulier pour les professionnels ayant une expérience limitée de la DSD.22 23 par conséquent, une section de la directive néerlando-flamande a été rédigée à l'intention de ces prestataires de soins de santé. De plus, cela permet aux spécialistes de DSD de se référer à la ligne directrice lorsqu'ils conseillent mettre caduet en ligne une référence.

La Transition de l'équipe prénatale à l'équipe postnatale et de l'équipe pédiatrique à l'équipe adulte nécessite une communication optimale entre les spécialistes impliqués., L'Application de techniques basées sur NGS peut conduire à un rendement diagnostique plus élevé, fournissant un diagnostic génétique moléculaire dans des cas précédemment non résolus.16 Nous abordons le moment de ces tests et les problèmes associés à cette technique, tels que l'interprétation de variants d'importance clinique inconnue (UV). De même, l'interprétation histopathologique et la classification des tissus gonadiques prélevés sont difficiles et bénéficieraient mettre caduet en ligne d'une collaboration internationale et d'une centralisation de l'expertise.,Méthodespour la révision de la ligne directrice, Un groupe interdisciplinaire multicentrique a été formé avec tous les membres responsables de la mise à jour de la littérature pour une partie spécifique de la ligne directrice. La recherche documentaire dans PubMed n'était pas systématique, mais plutôt destinée à être large mettre caduet en ligne afin de couvrir tous les domaines et de suivre les avis d'experts., Cette approche est plus conforme à la méthode du document consultatif sur la pratique clinique décrite par Burke et al24 pour les lignes directrices impliquant la pratique génétique, car il est souvent difficile de justifier ces lignes directrices avec des preuves suffisantes en raison des changements rapides dans les méthodes de test, par exemple, les panneaux génétiques.

Toutes les contributions fournies par le groupe ont été synthétisées par le président (YvB), qui a également examiné les résumés d'articles sur DSD publiés entre 2010 et septembre 2017 pour la ligne directrice et jusqu'en octobre 2019 pour le présent document., Les résumés devaient être rédigés en anglais et ont été identifiés à l'aide d'un large éventail de termes de rubriques médicales (p. Ex. DSD, génétique, examen, diagnostic, diagnostics, 46, XX DSD,46, XY DSD,ligne directrice, soins multidisciplinaires).

Ensuite, des documents potentiellement pertinents sur les procédures de diagnostic dans DSD ont été sélectionnés. Les rapports de cas ont été exclus, de même que les articles qui n'étaient pas accessibles en accès libre ou qui pouvaient être récupérés par accès institutionnel. Sur cette base, un projet de directive a été produit qui était conforme aux principes internationaux de bons soins diagnostiques dans DSD., Ce projet a été discuté par le Comité de rédaction et, après avoir obtenu un accord sur les points de discussion restants, révisé en un projet final.

Cette version a été envoyée à un large groupe de professionnels des centres universitaires et des équipes de DSD dont les membres s'étaient portés volontaires pour examiner le projet de directive. Après avoir reçu et intégré leur contribution, la version finale a été présentée aux associations pédiatriques et génétiques pour approbation., Après approbation par les membres des associations pédiatrique (NVK), génétique clinique (VKGN) et laboratoire génétique (vkgl), la ligne directrice a été publiée sur leurs sites Web respectifs.19 bien que le syndrome de Turner et le syndrome de Klinefelter soient considérés comme faisant partie du spectre de la DSD, ils ne sont pas discutés en détail dans la présente directive diagnostique, car des directives dédiées à ces syndromes existent déjà.25 26 cependant, certaines personnes atteintes du syndrome de Turner ou du syndrome de Klinefelter peuvent présenter des organes génitaux ambigus ou atypiques et peuvent donc initialement suivre le processus de diagnostic de DSD.,Ligne directrice highlightsPrenatal settingpresentationla présentation prénatale la plus fréquente d'un État de DSD est des organes génitaux atypiques trouvés sur l'échographie prénatale comme une découverte isolée ou en combinaison avec d'autres anomalies structurelles. Cela se produit généralement après l'échographie médicale de routine de 20 semaines pour le dépistage des anomalies congénitales, mais peut également se produire plus tôt, par exemple, lorsqu'une échographie commerciale est effectuée à la demande des parents.,Une autre façon DSD peut être diagnostiquée avant la naissance est lorsque le test génétique prénatal invasif effectué pour une raison différente, par exemple, en raison de la suspicion d'autres anomalies structurelles, révèle une divergence entre le sexe génotypique et le sexe phénotypique vu par échographie.

Dans des laboratoires certifiés, la possibilité d'un échantillon commutateur est extrêmement faible mais devrait être exclu immédiatement. Plus souvent, l'écart sera dû au mosaïcisme des chromosomes sexuels ou à une véritable forme de DSD.,Une situation qui se produit maintenant avec une fréquence croissante est un écart entre le sexe génotypique révélé par le test prénatal non invasif (NIPT), qui est maintenant disponible pour les femmes enceintes à haut risque aux Pays-Bas et à toutes les femmes enceintes en Belgique, et les résultats échographiques ultérieurs. NIPT Écrans pour CNV dans le fœtus.

Cependant, en fonction des restrictions légales et/ou des considérations éthiques, les chromosomes X et Y ne sont pas toujours inclus dans l'analyse et les rapports du NIPT., Si les chromosomes X et Y sont inclus, il est important de se rendre compte que la présence d'un chromosome Y n'implique pas nécessairement le développement du fœtus mâle. Au moment où le NIPT est effectué (habituellement 11â € " 13 semaines€, le développement génital ne peut pas être apprécié de manière fiable par l'échographie, de sorte que toute divergence ou aspect atypique des organes génitaux ne sera remarqué plus tard dans la grossesse et devrait inciter une évaluation plus approfondie.Counselling et diagnosticsi un DSD est suspecté, les échographistes et les obstétriciens de première intention devraient référer le couple à leurs collègues spécialistes prénatals travaillant avec ou dans une équipe de DSD., Après avoir confirmé un appareil génital atypique à l'échographie, l'équipe de spécialistes devrait offrir au couple une référence pour un conseil génétique afin de discuter de la possibilité d'effectuer un test prénatal invasif (habituellement une amniocentèse) pour identifier une cause sous-jacente qui correspond aux résultats de l'échographie.,22 23 pour permettre aux parents de prendre une décision éclairée, le counseling prénatal devrait, à notre avis, inclure. Des renseignements sur les résultats de l'échographie et les limites de cette technique.

La ou les procédures qui peuvent être suivies, y compris les risques associés à une amniocentèse. Et le type d'information que les tests génétiques peuvent et ne peuvent pas fournir. Savoir quelles informations ont été fournies et quels mots ont été utilisés par le spécialiste prénatal est très utile pour les personnes impliquées dans les soins postnatals.,Il est important que les parents comprennent que le sexe biologique d'un bébé est déterminé par une interaction complexe de chromosomes, de gènes et d'hormones, et donc que l'évaluation de la présence ou de l'absence d'un chromosome Y seul est insuffisant pour attribuer le sexe de leur enfant à naître ou, comme chez tout enfant à naître, Les futurs parents peuvent être conseillés par le généticien clinique et le psychologue de L'équipe DSD, bien que d'autres spécialistes DSD puissent également être impliqués., Le généticien clinique devrait avoir de l'expérience dans le counseling prénatal et être bien informé des possibilités de diagnostic étant donné la durée limitée dans laquelle les résultats des tests doivent être disponibles pour permettre aux parents de prendre une décision éclairée quant à la poursuite ou non de la grossesse., L'interruption de grossesse peut être envisagée, par exemple, dans une forme syndromique de DSD avec des malformations multiples, mais lorsque la DSD se produit comme une condition apparemment isolée, les futurs parents peuvent également envisager l'interruption de grossesse, ce qui, bien que considéré comme controversé par certains, est légal en Belgique et aux Pays-Bas.

Le psychologue de L'équipe DSD peut aider les parents pendant et après la grossesse et les aider à faire face aux sentiments d'incertitude et aux considérations éventuelles d'interruption de grossesse, ainsi qu'aux questions pratiques, par exemple, comment informer les autres., Le stress de ne pas savoir exactement à quoi ressembleront les organes génitaux de l'enfant et l'incertitude sur le diagnostic, le traitement et le pronostic ne peuvent être évités complètement. Les Parents sont informés que si le phénotype postnatal est différent de ce qui était prévu prénatalement, les conseils donnés sur les tests de diagnostic peuvent être ajustés en conséquence, par exemple, si une hypospadias est plus douce que prévu sur la base des images échographiques prénatales. Selon notre expérience, les parents apprécient d'avoir déjà parlé à certains membres de L'équipe DSD pendant la grossesse et d'avoir une personne de contact avant la naissance.,Après consultation prénatale d'experts, un nombre important de couples enceintes refusent le dépistage prénatal (expérience personnelle IALG, MK, ABD, YvB, MC et HC-vdG).

À la naissance, le sang de cordon ombilical est une bonne source pour le caryotypage (moléculaire) et le stockage de L'ADN et peut être obtenu par l'obstétricien, la sage-femme ou le néonatologiste. La terminologie utilisée dans la communication avec les parents devrait être soigneusement choisie, 22 23 et les sages-femmes et le personnel des unités néonatales et d'accouchement devraient être clairement instruits d'utiliser un vocabulaire neutre et non stigmatisant (par exemple, €your baby’) tant que l'attribution du sexe est en attente.,Un algorithme pour l'évaluation diagnostique d'une DSD suspectée dans la situation prénatale est proposé dans la figure 1. Lorsque les couples optent pour un diagnostic prénatal invasif, l'analyse génétique implique généralement un tableau (SNP).

On a récemment estimé que plus de 30% des personnes atteintes d'une DSD présentent des anomalies structurelles supplémentaires, les anomalies cardiaques et neurologiques et la restriction de la croissance fœtale étant particulièrement fréquentes.27 28 Si d'autres anomalies sont observées, le généticien peut considérer des anomalies génétiques spécifiques qui peuvent être à la base d'un syndrome génétique connu ou entraîner une end., Les techniques basées sur L'end ont également fait leur apparition dans le diagnostic prénatal des anomalies congénitales.29 30 panneaux utilisant ces techniques peuvent être spécifiques pour les gènes impliqués dans DSD, ou être plus grands panneaux couvrant de multiples anomalies congénitales, et sont généralement utilisés avec trio-analyse pour comparer les variantes identifiées chez l'enfant avec la génétique parents’.29â € " 31 trouver une cause génétique avant l'accouchement peut aider à réduire le stress parental dans la période néonatale et accélérer les décisions concernant l'attribution de genre., Dans de tels cas, il n'y a pas de limite de temps serrée, et nous proposons de terminer l'analyse bien avant la livraison prévue.Troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre prénatal. Un algorithme de diagnostic. * SOX9.

Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!. Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 1 troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre prénatal.

Un algorithme de diagnostic. * SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!.

, Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.Premier contact par un professionnel moins expérimenté en Dsdlors de la plupart des lignes directrices actuelles commencent à partir du moment où une personne a été référée à L'équipe DSD1, 15 la ligne directrice néerlando-Flamande consacre un chapitre aux professionnels de la santé moins expérimentés en DSD car ils sont souvent les premiers à suspecter ou identifier une telle Mis à part le document D'Indyk,7 peu de conseils sont disponibles pour ces professionnels sur la façon d'agir dans une telle situation., Le chapitre de la directive néerlando-Flamande résume les différentes présentations cliniques qu'un DSD peut avoir et fournit des informations sur la façon de communiquer avec les parents et / ou les patients au sujet des résultats de l'examen physique, des enquêtes de première ligne et de la nécessité d'un renvoi rapide à un centre spécialisé pour une évaluation plus approfondie. Des exemples cliniques sont offerts pour illustrer certaines de ces situations récurrentes.

Les problèmes médicaux dans DSD peuvent être très difficiles, et l'impact social et psychologique est élevé., Pour les nouveau-nés avec des organes génitaux Ambigus, l'assignation sexuelle est une question urgente et cruciale, et il est obligatoire que les parents soient informés qu'il est possible de reporter l'enregistrement du sexe de leur enfant. Dans les cas où l'assignation sexuelle a déjà eu lieu, le message que le développement des gonades ou des organes génitaux est encore atypique est compliqué et pénible pour les patients et les parents ou les soignants. Une liste des coordonnées des centres DSD et des organisations de patients aux Pays-Bas et en Flandre est jointe à la directive néerlando-Flamande., La publication d'une telle liste, dans des lignes directrices ou en ligne, peut aider les professionnels de santé à trouver les centres de consultation les plus proches et fournir aux patients et aux organisations de patients un aperçu des centres où l'expertise est disponible.Calendrier et lieu des tests génétiques à l'aide de panneaux géniques basés sur NGS l'analyse diagnostique proposée pour les DSD 46,XX et 46,XY est présentée aux figures 2 et 3, respectivement.

Même avec les possibilités moléculaires en expansion rapide, Une histoire (familiale) et un examen physique restent les premières étapes essentielles du processus de diagnostic., Le dépistage biochimique et hormonal vise à étudier les électrolytes sériques, la fonction rénale et les axes hypothalamo-hypophyso-gonadique et hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Le dépistage échographique des reins et des organes génitaux internes, ainsi que l'établissement du sexe génotypique, devrait être accompli dans les 48 heures et compléter le diagnostic de base d'un enfant né avec des organes génitaux Ambigus.1 16 32 3346,XX troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic.

NGS, séquençage de nouvelle génération., CAH, hyperplasie congénitale des surrénales. AMH, hormone Anti-Méllérienne."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 2 46, XX troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic.

NGS, séquençage de nouvelle génération. CAH, hyperplasie congénitale des surrénales. AMH, hormone Anti-Méllérienne.46,XY troubles et les différences de sexe de développement (DSD) dans la période postnatale cadre.

Un algorithme de diagnostic. * SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!.

Le caryotypage conventionnel peut être utile. NGS, séquençage de nouvelle génération.,"data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 3 46, XY troubles / différences de développement sexuel (DSD) dans le cadre postnatal. Un algorithme de diagnostic.

* SOX9. Anomalies en amont et translocations équilibrées sur les sites promoteurs!. Le caryotypage conventionnel peut être utile.

NGS, séquençage de nouvelle génération.Très récemment, un document de position européen a été publié en se concentrant sur le bilan génétique de DSD.,16 Il met en évidence les limites et les inconvénients des tests basés sur les NGS, qui comprennent la possibilité de manquer des variantes structurelles subtiles telles que les CNV et le mosaïcisme et le fait que les NGS ne peuvent pas détecter les défauts de méthylation ou d'autres changements épigénétiques.,16 28 31 l'analyse ciblée de L'ADN est préférable dans les cas où les études hormonales suggèrent un blocage dans la stéroïdogenèse (par exemple, déficit en 11-Î2-hydroxylase, déficit en 21-hydroxylase), ou dans le contexte d'une constellation clinique spécifique telle que la découverte souvent fortuite de structures Méwlériennes chez un garçon avec des organes génitaux externes normaux ou33 34 D'autres tests devraient également être envisagés en fonction des informations disponibles., Parfois, un simple écouvillon buccal pour L'analyse des poissons peut détecter la mosaïque XY / X chez un mâle présentant une hypospadias ou un développement gonadique asymétrique ou chez une femelle présentant peu ou pas de stigmates du syndrome de Turner et un profil de caryotypage moléculaire masculin normal ou un caryotype sanguin périphérique. Ces tests ciblés permettent d'éviter les découvertes fortuites et sont moins coûteux et plus rapides que l'analyse d'un grand panel basé sur L'end, bien que la différence de coût diminue rapidement.,Cependant, en raison de l'hétérogénéité génétique et phénotypique des conditions de DSD, les étapes suivantes les plus rentables dans la majorité des cas sont le séquençage de l'exome entier suivi d'une analyse par panel des gènes impliqués dans le développement et la fonction génitale ou l'analyse en trio d'un grand panel de gènes (comme un Mendéliome).16 35â € " 38 Le conseil génétique pré-test consiste à discuter du type d'information qui sera signalée aux patients ou aux parents et de la possibilité de détecter les UV, et le faible risque de découvertes accidentelles lors de l'analyse d'un panel DSD devrait être mentionné., Les laboratoires diffèrent également dans la classe de variantes qu'ils rapportent.39 selon notre expérience, la crainte de découvertes fortuites est une des principales raisons pour lesquelles certains parents s'abstiennent de procéder à des tests génétiques.Le moment de l'analyse du panel de gènes DSD est également important. Alors que certains patients ou parents préfèrent que toutes les procédures de diagnostic soient effectuées le plus tôt possible, d'autres ont besoin de temps pour réfléchir à l'information complexe liée à des tests génétiques plus étendus et à ses conséquences possibles., Si les parents ou les patients ne consentent pas à des tests génétiques basés sur un panel, l'analyse de gènes spécifiques, tels que WT1, devrait être envisagée le cas échéant compte tenu des conséquences cliniques si une mutation est présente (par exemple, la surveillance clinique de la fonction rénale et le dépistage de la tumeur de Wilms’ dans le cas Les gènes qui sont plus fréquemment impliqués dans DSD (par exemple, SRY, NR5A1) et qui correspondent aux caractéristiques cliniques et hormonales spécifiques chez un patient donné pourraient également être considérés pour le séquençage., L'analyse génétique ciblée peut également être préférée dans les centres situés dans des pays qui ne disposent pas des ressources ou des exigences techniques nécessaires pour effectuer des tests génétiques basés sur un panel D'end.

Par ailleurs, la participation de ces centres à des réseaux de collaboration internationaux peut leur permettre d'externaliser l'analyse génétique moléculaire à l'étranger.Les panels génétiques diffèrent d'un centre à l'autre et sont régulièrement mis à jour en fonction des progrès scientifiques. Une comparaison des panneaux de gènes DSD utilisés dans des études récentes peut être trouvée à https://www.nature.com/articles/s41574-018-0010-8%23Sec46.,15 les panels actuellement utilisés dans les institutions coauthors’ peuvent être trouvés sur leurs sites Web respectifs. Compte tenu du rythme du changement, il est important d'envisager régulièrement de répéter l'analyse chez les patients atteints d'une DSD inexpliquée, par exemple, lorsqu'ils passent aux soins pour adultes ou lorsqu'ils passent d'un centre à un autre.

Cela s'applique également aux patients chez lesquels un diagnostic clinique n'a jamais été confirmé génétiquement., La Confusion peut survenir lorsque le diagnostic ne peut être confirmé ou lorsqu'une mutation est identifiée dans un gène différent, par exemple, NR5A1 chez une personne ayant un diagnostic clinique de PCSRA qui a d'autres conséquences pour les proches. Par conséquent, de nouveaux conseils génétiques devraient toujours accompagner de nouveaux efforts de diagnostic.Variantes de classe 3 et examens histopathologiquesles possibilités de diagnostic en évolution rapide soulèvent de nouvelles questions. Que rapportent les laboratoires?.

, Comment devrions-nous traiter les résultats fréquents de VUS principalement uniques ou de variants de classe 3 (recommandation ACMG) dans les nombreux gènes différents liés à la DSD dans le cadre du diagnostic?. La déclaration d'UV peut être une source d'incertitude pour les parents, mais le fait de ne pas déclarer ces variantes empêche d'autres études pour déterminer leur pathogénicité possible. Il peut également être difficile de prouver la pathogénicité de la variante, à la fois au niveau du gène et au niveau de la variante.,39 de plus, compte tenu de l'expression spécifique des gonades de certains gènes et du spectre phénotypique variable et de la pénétrance réduite, l'analyse de ségrégation n'est pas toujours informative.

Une variante de classe 3 qui ne correspond pas à la présentation clinique peut être sans rapport avec le phénotype observé, mais elle pourrait également représenter un phénotype nouvellement émergent. Ceci a été récemment démontré par l'identification de la mutation NR5A1, R92W, chez des individus avec 46, XX DSD testiculaire et ovotesticulaire.40 ce gène avait déjà été associé à 46, XY DSD., Dans les laboratoires de diagnostic, il n'y a généralement pas de capacité ou d'expertise pour mener des études fonctionnelles à grande échelle afin de déterminer la pathogénicité de ces UV uniques de classe 3 dans les différents gènes impliqués dans la DSD. La validation fonctionnelle de variants identifiés dans de nouveaux gènes peut être plus intéressante dans un contexte de recherche.

Cependant, pour les familles individuelles avec des UV dans des gènes DSD bien établis tels que AR ou HSD17B3, l'analyse fonctionnelle peut fournir un diagnostic confirmé qui implique pour les parents la possibilité de subir leur propre analyse D'ADN et d'estimer le risque génétique de leur propre progéniture future., Cela rend le suivi génétique important dans ces cas et démontre l'utilité des bases de données et des réseaux internationaux et la centralisation des études fonctionnelles des variantes génétiques afin de réduire les coûts et de maximiser l'expertise.Il en va de même pour la description histopathologique, l'évaluation du risque de tumeur des cellules germinales dans des formes spécifiques de DSD et la classification des échantillons gonadiques. Le risque de tumeur des cellules germinales est lié au type de DSD (entre autres facteurs), mais il est impossible de faire des estimations de risque dans des cas individuels.,41â € " 44 La Gonadectomie peut être indiquée dans les cas de gonades abdominales dysgénétiques à haut risque qui ne peuvent pas être placées dans une position superficielle stable (inguinale, labioscrotale) permettant une surveillance clinique ou radiologique, ou pour éviter la virilisation due à un déficit en 5-alpha réductase chez une fille de 46 ans avec une identité de genre féminine stable.45 l'examen pathologique des gonades DSD nécessite une expertise spécifique., Par exemple, la différenciation entre les anomalies bénignes des cellules germinales, telles que la maturation retardée et le développement (pré)malin des cellules germinales, est cruciale pour la prise en charge clinique, mais peut être très gênante.46 l'examen pathologique centralisé des échantillons de biopsie et de gonadectomie gonadiques dans un seul centre, ou un nombre restreint de centres, à l'échelle nationale peut aider à surmonter le problème de la classification non uniforme et s'est avéré réalisable aux Pays-bas et en Belgique., Nous pensons donc que l'évaluation et la classification uniformes des schémas de différenciation gonadique devraient également être abordées dans les lignes directrices sur la gestion des DSD.Les bases de données internationales sur les tissus gonadiques sont cruciales pour en apprendre davantage sur le risque de malignité dans différentes formes de DSD, mais elles ne sont fiables que si des critères uniformes de classification histologique sont strictement appliqués.,46 ces critères pourraient être intégrés dans de nombreux réseaux existants tels que le consortium I-DSD, le réseau de recherche translationnelle sur les troubles du développement sexuel, le réseau européen de référence sur les maladies urogénitales (eUROGEN), les actions EndoERN et COST.15â € " 17 47Communication lors de la transition des soins pédiatriques aux soins pour adultesles équipes pédiatriques et adultes doivent collaborer étroitement pour faciliter une transition bien organisée des soins pédiatriques aux soins spécialisés pour adultes.,15 48â € " 50 les deux équipes doivent échanger des informations de manière optimale et devraient considérer la transition comme un processus longitudinal plutôt qu'un moment fixe dans le temps. L'information adaptée à l'âge est essentielle à tous les âges, et un aperçu des sujets à discuter à chaque étape est décrit par Cools et al.15 le tableau 1 montre un exemple de la manière dont la transition peut être organisée.Voir ce tableau.

Tableau 1 Exemple de tableau de transition tel qu'utilisé dans la clinique DSD du Centre médical Erasmus le soutien psychologique et la fourniture continue d'informations restent importants pour les personnes atteintes D'une DSD à tous les âges.,15 22 en plus des informations fournies par les membres de L'équipe DSD, les familles et les patients peuvent bénéficier de ressources telles que des groupes de soutien et des informations disponibles sur internet.47 Il faut vérifier l'exactitude et l'exhaustivité des renseignements disponibles en ligne lorsqu'on oriente les patients et les parents vers des sites internet.Recommandations pour les actions futures la plupart des lignes directrices et des articles sur le diagnostic et la prise en charge de la DSD s'adressent aux spécialistes et ne sont publiés que dans des revues spécialisées ou sur des sites Web pour endocrinologues, urologues ou généticiens., Pourtant, il est nécessaire d'élaborer des lignes directrices destinées aux travailleurs de première ligne et de deuxième ligne qui résument les recommandations concernant les premières étapes cruciales de la gestion de la DSD. Ceux-ci devraient être publiés dans des revues médicales générales largement disponibles et en ligne, ainsi qu'une liste nationale des centres DSD., En outre, les centres D'experts devraient fournir une formation continue à tous ceux qui peuvent être impliqués dans l'identification des personnes atteintes d'un DSD afin de permettre à ces professionnels de la santé de reconnaître les organes génitaux atypiques, d'orienter rapidement les personnes atteintes d'un DSD et d'informer le patient et les parents de ce diagnostic et procedures.As la DSD continue d'être une condition rare, il faudra du temps pour évaluer les effets d'avoir une telle ligne directrice sur la préparation des travailleurs de santé de première ligne et de deuxième ligne à reconnaître les conditions de DSD., Une façon d'évaluer cela pourrait être l'élaboration et l'utilisation de questionnaires demandant aux patients, aux soignants et aux familles et aux médecins référents dans quelle mesure ils étaient satisfaits de la consultation médicale initiale et de l'orientation et ce qui pourrait être amélioré. Un ajout utile aux bases de données internationales existantes qui recueillent des informations sur les variations génétiques serait une liste de centres qui offrent des études fonctionnelles appropriées pour certains gènes, couvrant idéalement les gènes les plus fréquemment mutés (au minimum).,Les organisations de patients peuvent également jouer un rôle important en informant les patients sur les nouvelles stratégies et options diagnostiques ou thérapeutiques disponibles, et leur influence et leur rôle spécifique ont maintenant été reconnus et discutés dans plusieurs publications.17 47 cependant, il convient de garder à l'esprit que ces organisations ne représentent pas tous les patients, car un nombre important de patients et de parents ne sont pas membres d'une telle organisation.Les professionnels doivent fournir des soins médicaux optimaux basés sur des preuves bien établies, ou du moins sur un large consensus., Pourtant, tout ne peut pas être réglementé par des recommandations et des lignes directrices.

Les Options, les idées et les souhaits devraient être discutés ouvertement entre les professionnels, les patients et les familles dans le cadre de leur relation confidentielle. Cela permettra des soins holistiques hautement individualisés et adaptés aux besoins et aux attentes du patient. Une fois qu'ils sont bien informés de toutes les options disponibles, les parents et/ou les patients peuvent choisir ce qu'ils considèrent comme les soins optimaux pour leurs enfants ou eux-mêmes.,15 16conclusionla ligne directrice néerlando-Flamande aborde de manière unique certains sujets sous-représentés dans la littérature, ajoutant ainsi certains aspects clés à ceux abordés dans les documents de consensus et les lignes directrices récents.15–17 33 47au fur et à mesure que de plus en plus d'enfants atteints d'une DSD sont actuellement identifiés prénatalement, et que la littérature sur le diagnostic prénatal de la DSD reste rare20,21 nous proposons un algorithme de diagnostic prénatal et soulignons l'importance d'avoir un spécialiste prénatal impliqué ou collaborant avec les centresNous soulignons également qu'une bonne communication entre toutes les parties concernées est essentielle., Les professionnels devraient être bien informés sur les protocoles et la communication.

La Collaboration entre les centres est nécessaire pour optimiser les aspects des soins tels que l'interprétation uniforme de la pathologie gonadique et les tests fonctionnels des variants de classe 3 trouvés par les tests génétiques. Les lignes directrices peuvent fournir un cadre dans lequel les soins individualisés aux patients devraient être discutés avec toutes les parties prenantes.,Remerciements les auteurs souhaitent remercier les collègues des équipes de DSD pour leur contribution et leur lecture critique de la ligne directrice néerlando-Flamande. Amsterdam University Center (AMC et VU), Maastricht University Medical Center, Erasmus Medical Center Rotterdam, Radboud University Medical Center Nimègue, University Medical Center Groningen, University Medical Center Utrecht, Gand University Hospital.

Les auteurs tiennent à remercier Kate McIntyre d'avoir édité le manuscrit révisé et Tom De Vries Lentsch d'avoir fourni les chiffres en format PDF., Trois des auteurs de cette publication sont membres du réseau européen de référence pour les maladies endocriniennes rares € " Projet ID 739543.Introductionle cancer de l'endomètre est la malignité gynécologique la plus fréquente dans le monde développé.1 son incidence a augmenté au cours des deux dernières décennies en raison du vieillissement de la population, de la diminution des hystérectomies pour les maladies bénignes et de l'épidémie d'obésité., Aux États-Unis, on estime que les femmes ont un risque de cancer de l'endomètre 1 sur 35 à vie, et contrairement aux cancers de la plupart des autres sites, la mortalité spécifique au cancer a augmenté d'environ 2% chaque année depuis 2008 en raison de l'augmentation rapide de l'incidence.2le cancer de l'endomètre a traditionnellement été classé en type I et type II en fonction de la morphologie.3 le sous-type le plus commun, le type I, est principalement composé de tumeurs endométrioïdes et est entraîné par des œstrogènes, provient d'un endomètre hyperplasique, se présente à un stade précoce et a un excellent taux de survie à 5 ans.,4 en revanche, le type II comprend les tumeurs non endométrioïdes, en particulier les sous-types séreux, carcinosarcomes et cellules claires, qui sont des tumeurs biologiquement agressives avec un mauvais pronostic qui sont souvent diagnostiquées à un stade avancé.5 les efforts récents ont porté sur un système de classification moléculaire pour une catégorisation plus précise des tumeurs de l'endomètre en quatre groupes avec des profils pronostiques distincts.6 7la majorité des cancers de l'endomètre résultent de l'interaction de facteurs familiaux, génétiques et liés au mode de vie., Deux syndromes héréditaires de prédisposition au cancer, le syndrome de Lynch et le syndrome de Cowden beaucoup plus rare, augmentent considérablement le risque de cancer de l'endomètre à vie, mais ceux-ci ne représentent qu'environ 3–5% des cas.8–10 ayant Premier ou deuxième degré parent(s) avec le cancer de l'endomètre ou colorectal augmente le risque de cancer de l'endomètre, bien qu'une grande étude européenne de jumeaux n'a pas réussi à démontrer un lien héréditaire forte.11 Les auteurs n'ont pas montré qu'il y avait une plus grande concordance chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes, mais l'étude était basée sur un nombre relativement faible de cancers de l'endomètre., Lu et ses collègues ont signalé une association entre les polymorphismes mononucléotidiques communs (SNP) et le risque de cancer de l'endomètre, révélant le rôle potentiel des SNP dans l'explication d'une partie du risque dans les populations familiales et générales.12 Jusqu'à présent, de nombreux SNP ont été signalés pour modifier la susceptibilité au cancer de l'endomètre. Cependant, une grande partie de ce travail a précédé les études d'association à l'échelle du génome et est de qualité variable. La compréhension de la prédisposition génétique au cancer de l'endomètre pourrait faciliter l'évaluation personnalisée des risques en vue d'interventions ciblées de prévention et de dépistage.,13 selon les patients, les soignants et les professionnels de la santé, cette question de recherche est devenue la plus importante sans réponse dans le domaine du cancer de l'endomètre dans le cadre de notre partenariat D'établissement des priorités de la James Lind Womb Cancer Alliance.14 Il serait particulièrement utile pour les cancers de l'endomètre non endométrioïdes, pour lesquels l'âge avancé est jusqu'à présent le seul facteur prédictif.15nous avons donc procédé à un examen systématique complet de la littérature afin de fournir un aperçu de la relation entre les SNP et le risque de cancer de l'endomètre.

Nous avons compilé une liste des SNP les plus robustes associés au cancer de l'endomètre., Nous avons évalué l'applicabilité de ce panel de SNP avec un calcul théorique du score de risque polygénique (PRS). Nous avons également évalué de manière critique les méta-analyses portant sur les SNP les plus fréquemment rapportés dans MDM2. Enfin, nous avons décrit tous les SNP rapportés dans les gènes et les voies qui sont probablement impliqués dans la carcinogenèse et les métastases de l'endomètre.Méthodesnotre revue systématique suit les éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-Analyses (PRISMA) collaboration 2009 recommandations.

Le protocole enregistré est disponible via PROSPERO (CRD42018091907).,16stratégie de recherchenous avons effectué des recherches dans les bases de données Embase, MEDLINE et Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via la plateforme Healthcare Databases Advanced Search (Hdas), de 2007 à 2018, afin d'identifier des études faisant état d'associations entre les polymorphismes et le risque de cancer de l'endomètre. Les mots clés, y compris les Termes MeSH (Medical Subject Heading) et les mots en texte libre, ont été recherchés dans les titres et les résumés., Les termes suivants ont été utilisés. €œendomet*”,“uter*”, “womb”, “cancer(s)”, “neoplasm(s)”, “endometrium tumour”, “carcinoma”, “adenosarcoma”, “clear cellule carcinoma”, “carcinosarcoma”, “SNP”, “single de nucléotides polymorphism”, “GWAS”, et “genome-wide association study/ies”.

Pas d'autres restrictions ont été appliquées. La recherche a été répétée avec des restrictions de temps entre 2018 et juin 2019 pour capturer toutes les publications récentes.,Critères d'admissibilitéles études ont été sélectionnées pour une évaluation en texte intégral s'il s'agissait d'articles primaires portant sur une relation entre le cancer de l'endomètre et les SNP. Le résultat de l'étude était soit l'augmentation ou la diminution du risque de cancer de l'endomètre par rapport aux témoins signalés comme un rapport de cotes (RO) avec des intervalles de confiance correspondants à 95% (IC 95%).Sélection de l'étudetrois examinateurs indépendants ont examiné tous les articles téléchargés sur une feuille de calcul de sélection développée par Helena VonVille.17 les désaccords ont été résolus par la discussion., Le score α de Chronbach’a été calculé entre les évaluateurs et a indiqué une cohérence élevée à 0,92.

Le contrôle de Case–, les études prospectives et rétrospectives, les études d'association à l'échelle du génome (GWAS), ainsi que les études de découverte et de validation ont été sélectionnés pour une évaluation en texte intégral. Les articles Non anglais, les éditoriaux, les résumés de conférences et les actes, les lettres et la correspondance, les rapports de cas et les articles de synthèse ont été exclus.Des études de gènes candidats avec au moins 100 femmes et des GWAS avec au moins 1000 femmes dans le bras case ont été sélectionnées pour assurer la fiabilité des résultats, comme expliqué par Spencer et al.,18 afin de construire un panel de 30 SNP maximum avec les preuves les plus fortes d'association, ceux avec les valeurs p Les plus fortes ont été sélectionnés. Pour les besoins d'un panel SNP, des articles utilisant de larges cohortes européennes ou multiethniques ont été sélectionnés.

Lorsque des populations qui se chevauchent ont été identifiées, l'étude la plus complète a été incluse.,Extraction et synthèse des donnéespour chaque étude, les données suivantes ont été extraites. ID SNP, localisation des gènes/chromosomes voisins, OR(95%  CI), valeur p, fréquence des allèles mineurs ou à effet (MAF/EAF), EA (allèle à effet) et OA (autre allèle), ajustement, ethnicité et ascendance, nombre de cas et de témoins, type de cancer de l'endomètre et type d'étude, y compris étude de découverte ou de validation et méta-analyse. Pour les estimations du risque, une préférence a été accordée à la plupart des résultats ajustés.

Pour les études de gènes candidats, une valeur standard de p<. 0.,05 a été appliqué et pour le GWAS, une valeur p de & LT. 5×10-8, indiquant une signification à l'échelle du génome, a été acceptée comme statistiquement significative.

Cependant, en raison du nombre limité de SNP dont les valeurs de p atteignent la signification à l'échelle du génome, ce seuil a ensuite été abaissé à ≪1Ã-10—5, ce qui a permis d'inclure des SNP marginalement significatifs. Comme le montrent Mavaddat et al, pour le cancer du sein, SNP qui tombent en dessous de la signification à l'échelle du génome peut encore être utile pour générer un PRS et améliorer les modèles.,19nous avons estimé la valeur potentielle d'un SRP sur la base des SNP les plus significatifs en comparant le risque prédit pour une femme avec un score de risque dans le top 1% de la distribution au risque prédit moyen. Les ORs et les MAF par allèle ont été tirés des publications et les erreurs types (SEs) pour les lnor ont été dérivées des IC publiés à 95%.

Le PRS a été supposé avoir une distribution normale, avec une moyenne de 2âˆ'Î2ipi et SE, σ, égale à √2âˆ'Î2i2pi(1âˆ'IPI), selon la distribution binomiale, où la somme est sur tous les SNP dans le score de risque., Par conséquent, le risque relatif (RR) comparant le 1% supérieur de la distribution à la moyenne est donné par exp(Z0.01σ), où Z est l'inverse de la distribution cumulative normale standard.Résultatsle diagramme de sélection des études est illustré à la figure 1. Au total, 453 articles de texte ont été évalués et, parmi ceux-ci, 149 articles répondaient à nos critères d'inclusion. Une étude a été exclue du tableau 1 pour avoir une population uniquement Asiatique, car cela rendrait plus difficile la comparaison avec le reste des résultats qui étaient tous des cohortes multiethniques ou caucasiennes, comme indiqué dans nos critères d'inclusion pour le panel SNP.,20 Tous les SNP sans IC à 95% ont également été exclus de toute analyse en aval.

De plus, les SNP en déséquilibre de liaison (r2 >0,2) les uns avec les autres ont été examinés, et parmi ceux en déséquilibre de liaison, le SNP avec la plus forte association a été signalé. Par allèle ORs ont été utilisés, sauf indication contraire.Voir ce tableau. Tableau 1 Liste des principaux SNP les plus susceptibles de contribuer au risque de cancer de l'endomètre identifié par l'examen systématique de la littérature récente21–25study sélection diagramme de flux., * Motifs.

Articles non pertinents, articles axés sur d'autres conditions, articles liés à l'étude non-GWAS/candidat-gène, articles techniques et en double. GWAS, étude génome-large association. Adapté de.

Moher D, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009). Éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-Analyses. La déclaration PRISMA.

10.1371 / journal.pmed1000097."data-icon-position data-hide-link-title= "0" > Figure 1 Diagramme de sélection de L'étude., * Motifs. Articles non pertinents, articles axés sur d'autres conditions, articles liés à l'étude non-GWAS/candidat-gène, articles techniques et en double. GWAS, étude génome-large association.

Adapté de. Moher D, Liberati a, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009). Éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-Analyses.

La déclaration PRISMA. PLoS Med 6 (6). E1000097.

Doi. 10.1371 / journal.pmed1000097.,Haut de la page SNPs associés au risque de cancer de l'endométrieà la suite d'une interprétation minutieuse des données, 24 SNPs indépendants avec les valeurs p Les plus faibles qui ont montré la plus forte association avec le cancer de l'endomètre ont été obtenus (tableau 1).21†" 25 ces SNP sont situés dans ou autour des gènes codant pour les facteurs de transcription, les régulateurs de croissance cellulaire et d'apoptose, et les enzymes impliquées dans la voie de la stéroïdogenèse. Tous les SNP présentés ici ont été rapportés sur la base D'un GWAS ou dans un cas, d'une étude d'association à l'échelle d'exome, et par conséquent aucun SNP provenant d'études de gènes candidats n'a été inscrit sur la liste., Ceci est en partie dû à la nature des GWAS plus importants fournissant des résultats plus complets et plus puissants que les études de gènes candidats.

De plus, une grande majorité des SNP rapportés par des études de gènes candidats ont été réfutées par la suite par des GWAS à grande échelle, comme dans le cas des variantes TERT et MDM2.26 27 l'exception à cette règle est le gène CYP19, où des études sur des gènes candidats ont rapporté une association entre des variantes de ce gène et le cancer de l'endomètre dans des populations asiatiques et européennes, et cette association a été confirmée plus récemment par des GWAS à grande échelle.,21 28â € " 30 en outre, un article récent rédigé par Oâ € ™Mara et ses collègues passé en revue le GWAS qui a identifié la plupart des SNP actuellement connus associés au cancer de l'endomètre.31La plupart des études présentées dans le tableau 1 sont des GWAS et la majorité d'entre elles concernaient de vastes populations européennes. Ceux qui avaient une cohorte multiethnique se composaient également principalement de larges populations européennes. Seulement quatre des variantes du tableau 1 sont situées dans des régions codantes d'un gène, ou dans des régions flanquantes régulatrices autour du gène., Ainsi, la plupart de ces variants ne devraient pas causer d'effets fonctionnels sur le gène ou la protéine résultante.

Une recherche eQTL utilisant le portail GTEx a montré que certains SNP sont significativement associés (P & LT. 0,05) à des niveaux de transcription modifiés des gènes respectifs dans divers tissus tels que la prostate (rs11263761), la thyroïde (rs9668337), l'hypophyse (rs2747716), le sein mammaire (rs882380) et le tissu testiculaire (rs2498794), comme le résume le tableau 2.,Voir ce tableau. Tableau 2 Liste des résultats eQTL pour le panel sélectionné de Snpsla seule variante pour laquelle il y avait une indication d'une association spécifique avec le cancer de l'endomètre Non endométrioïde était rs148261157 près du gène BCL11A.

L'allèle A de ce SNP avait une association modérément plus élevée dans le bras non endométrioïde (ou 1,64, 95%  CI 1,32 à 2,04. P=9,6 Ã-10—6) comparativement au bras endométrioïde (ou 1,25, 95% â € ‰CI 1,14 à 1,38. P=4,7 Ã-10-6).,Les récepteurs 21oestrogènes α et Î2 codés par ESR1 et ESR2, respectivement, ont été largement étudiés en raison du rôle supposé des œstrogènes dans le développement du cancer de l'endomètre.

Oâ € ™Mara et al ont signalé un plomb SNP (rs79575945) dans la région ESR1 qui était associé au cancer de l'endomètre (p=1,86 ×10-5).24 cependant, ce SNP n'a pas atteint la signification à l'échelle du génome dans un GWAS plus récent.21 aucune association statistiquement significative n'a été rapportée entre le cancer de l'endomètre et le SNPs dans la région du gène ESR2.AKT est un oncogène lié à la cancérogenèse de l'endomètre., Il est impliqué dans la voie de signalisation Pro-proliférative PI3K/AKT/mTOR pour inactiver l'apoptose et permettre la survie cellulaire. L'allèle A de rs2494737 et l'allèle G de rs2498796 ont été associés à une augmentation et à une diminution du risque de cancer de l'endomètre en 2016, respectivement.22 30 cependant, cette association n'a pas été reproduite dans un GWAS plus grand en 2018.21 néanmoins, compte tenu des indications fortes précédentes et de la base biologique qui pourrait expliquer la carcinogenèse de l'endomètre, nous avons décidé d'inclure une variante AKT1 (rs2498794) dans nos résultats.,Le PTEN est un gène suppresseur de tumeur multifonctionnel qui régule la voie de signalisation AKT/PKB et est couramment muté dans de nombreux cancers, y compris le cancer de l'endomètre.32 les mutations de la lignée germinale de la PTEN sont responsables du syndrome de Cowden, qui présente un risque à vie de cancer de l'endomètre pouvant atteindre 28%.9 Lacey et ses collègues ont étudié les SNP dans la région du gène PTEN. Cependant, aucun n'a montré de différences significatives de fréquence entre 447 cas de cancer de l'endomètre et 439 témoins d'ascendance européenne.Les mutations de 33KRAS sont connues pour être présentes dans le cancer de l'endomètre., Ceux-ci peuvent être activés par des niveaux élevés de KLF5 (activateur transcriptionnel).

Trois SNP ont été identifiés dans ou autour de KLF5 qui sont associés au cancer de l'endomètre. L'allèle G de rs11841589 (ou 1,15, 95%  CI 1,11 à 1,21. P=4,83 ×10-11), l'allèle A de rs9600103 (ou 1,23, 95%  CI 1,16 à 1,30.

P=3,76 ×10-12) et l'allèle C de rs7981863 (ou 1,16, 95%  CI 1,12 à 1,20. P=2,70 ×10-17) ont tous été trouvés associés à une cancer de l'endomètre dans les grandes cohortes européennes.,21 30 34 Il est intéressant de noter que ces SNP ne sont pas indépendants, et donc ils marquent très probablement la même variante causale.La famille des proto-oncogènes MYC codent pour des facteurs de transcription qui régulent la prolifération cellulaire, ce qui peut contribuer au développement du cancer s'il est dérégulé. La récente GWAS de Oâ € ™Mara et al ont rapporté trois SNP dans la région MYC qui ont atteint une signification à l'échelle du génome avec des valeurs p conditionnelles atteignant au moins 5Ã-10†" 8.,35pour tester l'utilité de ces SNP en tant que marqueurs prédictifs, nous avons conçu un calcul théorique du PRS en utilisant les log ORs et EAFs par SNP à partir des données publiées.

Les résultats ont été très encourageants avec un RR de 3,16 pour le 1% supérieur par rapport à la moyenne, en utilisant tous les SNP supérieurs présentés dans les tableaux 1 et 2.09 lorsque l'on utilise seulement les SNP qui ont atteint une signification à l'échelle du génome (y compris AKT1).Controverse entourant la variante de MDM2 SNP309MDM2 régule négativement le gène suppresseur de tumeur TP53, et en tant que tel, a été largement étudié en relation avec son rôle potentiel dans la prédisposition au cancer de l'endomètre., Notre recherche a identifié six études originales de L'association entre MDM2 SNP rs2279744 (également appelé SNP309) et le cancer de l'endomètre, qui ont toutes trouvé un risque accru statistiquement significatif par copie de l'allèle G. Deux autres études originales ont été identifiées grâce à notre évaluation en texte intégral. Cependant, celles-ci n'ont pas été incluses ici car elles ne répondaient pas à nos critères d'inclusion, l'une en raison de la petite taille de l'échantillon, l'autre en raison de l'étude du statut rs2279744 dépendant d'un autre SNP.36 37 malgré cela, les deux études ont été décrites dans de multiples méta-analyses énumérées au tableau 3., Différentes permutations de ces huit études originales apparaissent dans au moins huit méta-analyses publiées.

Cependant, même la plus grande méta-analyse contenait & LT. 2000 cas (tableau 3)38voir ce tableau. Tableau 3 caractéristiques des études qui ont examiné MDM2 SNP rs2279744en comparaison, un GWAS comprenant près de 13 000 cas n'a trouvé aucune preuve d'une association avec OR et IC 95% correspondant de 1,00 (0,97 à 1,03) et une valeur p de 0,93 (communication personnelle).,21 néanmoins, nous ne pouvons pas exclure complètement un rôle des variantes MDM2 dans la prédisposition au cancer de l'endomètre, car les études sur les gènes candidats ont rapporté des effets plus importants chez les Asiatiques, alors que les GWAS contenaient principalement des participants d'ascendance européenne.

Il est également suggéré que la variante SNP309 est en déséquilibre de liaison avec une autre variante, SNP285, qui confère un opposé effect.It il convient de noter que la fréquence de L'haplotype SNP285C/SNP309G a été observée chez jusqu'à 8% des Européens, ce qui nécessite une correction de L'effet confusionnel du SNP285C dans les études européennes.,39 cependant, mis à part une étude menée par Knappskog et al, aucune autre étude incluant les méta-analyses corrigées pour l'effet confondant de SNP285.40 parmi les études présentées dans le tableau 3, Knappskog et al (2012) ont rapporté qu'après correction pour SNP285, la RO pour l'association de cet haplotype avec le cancer de l'endomètre était beaucoup plus faible, Malheureusement, les méta-analyses qui ont synthétisé Knappskog et al (2012), dans le cadre de leur analyse, n'ont pas corrigé le SNP285C dans les études européennes incluses.,38 41 42 Il est également préoccupant que deux méta-analyses utilisant les mêmes articles primaires n'aient pas rapporté le même résultat, dans deux cas.38 42â € " 44discusioncet article représente l'examen systématique le plus complet à ce jour, en ce qui concerne l'évaluation critique des preuves disponibles de variants communs à faible pénétrance impliqués dans la prédisposition au cancer de l'endomètre. Nous avons identifié les SNP les plus robustes dans le contexte du risque de cancer de l'endomètre. Parmi celles-ci, seulement 19 étaient significatives à l'échelle du génome et cinq autres étaient considérées comme marginalement significatives., Le plus grand GWAS mené dans ce domaine a été la découverte-et méta-GWAS par Oâ € ™Mara et al, qui a utilisé 12â € ‰096 cas et 108â € ‰979 contrôles.21 malgré l'inclusion de tous les GWAS publiés et d'environ 5000 nouveaux cas génotypés, le nombre total n'a pas atteint le niveau actuellement disponible pour d'autres cancers courants tels que le cancer du sein.

Par exemple, BCAC (Breast Cancer Association Consortium) représente bien plus de 200 000 personnes avec plus de la moitié étant des cas, et a abouti à l'identification de ~170 SNPs par rapport au cancer du sein.,19 45 un total de 313 SNP incluant des imputations ont ensuite été utilisés pour calculer un SRP pour le cancer du sein.19 par conséquent, des efforts supplémentaires devraient être déployés pour recruter plus de patients, avec des données cliniques phénotypiques approfondies afin de permettre des ajustements pertinents et des analyses de sous-groupes pour une meilleure précision.Une étude pré-imprimée récente de Zhang et de ses collègues a examiné la polygénicité et le potentiel de prédiction du risque basée sur le SNP pour 14 cancers communs, y compris le cancer de l'endomètre, en utilisant des données de niveau sommaire disponibles à partir d'ensembles de données d'ascendance européenne.,46 ils ont estimé qu'il y avait un peu plus de 1000 SNP indépendants de sensibilité au cancer de l'endomètre, et qu'un PRS comprenant tous ces SNP aurait une aire sous la courbe récepteur-opérateur de 0,64, semblable à celle prévue pour le cancer de l'ovaire, mais inférieure à celle des autres cancers de l'étude., La modélisation dans l'article suggère qu'un cancer de l'endomètre GWAS double de la taille de la plus grande étude actuelle serait en mesure d'identifier la susceptibilité SNP ensemble expliquant 40% de la variance génétique, mais que pour expliquer 75% de la variance génétique, il serait nécessaire d'avoir un GWAS comprenant près de 150 000 cas et témoins, bien au-delà de ce qui est actuellement possible.,Nous avons constaté que la littérature se compose principalement d'études de gènes candidats avec de petites tailles d'échantillons, de méta-analyses signalant des résultats contradictoires malgré l'utilisation du même ensemble d'articles primaires, et de multiples rapports de SNP significatifs qui n'ont pas été validés par des GWAS plus importants. Les études de gènes candidats étaient en effet la technique la plus utile et la moins coûteuse disponible jusqu'au milieu et à la fin des années 2000., Cependant, un manque de reproductibilité (en particulier en raison de la stratification des populations et du biais de déclaration), l'incertitude des associations signalées et des taux de fausses découvertes considérablement élevés rendent ces études beaucoup moins appropriées dans l'ère post-GWAS. Contrairement à l'approche du gène candidat, les GWA ne nécessitent pas de connaissances préalables, de sélection de gènes ou de SNP, et fournissent de grandes quantités de données.

En outre, tant le processus de génotypage que les phases d'analyse des données sont devenues moins chères, notamment en raison de la mise à disposition d'outils de pré-phasage et d'imputation plus rapides et en libre accès.,Il ressort clairement du tableau 1 que certains SNP ont été signalés avec un large IC de 95%, ce qui peut être directement attribué à la petite taille des échantillons, en particulier lorsque l'on limite les cas à l'histologie non endométrioïde seulement, à un faible EAF ou à une mauvaise qualité d'imputation. Ainsi, ces données devraient être interprétées avec prudence. De plus, la plupart des SNP rapportés par des études de gènes candidats n'ont pas été détectés par le plus grand GWAS à ce jour menée par O’Mara et al.21 toutefois, cela ne signifie pas nécessairement que la possibilité que ces SNP soient pertinents devrait être complètement écartée., De plus, des méta-analyses ont été tentées pour d'autres variantes.

Cependant, celles-ci n'ont montré aucune association statistiquement significative et beaucoup présentaient une forte hétérogénéité entre les études respectives (données non montrées). De plus, comme de nombreuses études ont utilisé le même ensemble de cas et/ou de témoins, il n'a pas été possible de mener une méta-analyse pour un bon nombre de SNP. Il est donc sans équivoque que la littérature regorge de nombreuses études de petits gènes candidats et de données contradictoires.

Cela rend particulièrement difficile la détection de nouveaux SNP et la réalisation de méta-analyses significatives.,Nous avons trouvé des preuves convaincantes pour 19 variants qui indiquaient l'association la plus forte avec le cancer de l'endomètre, comme le montre le tableau 1. Les associations entre le cancer de l'endomètre et les variantes dans ou autour de HNF1B, CYP19A1, SOX4, MYC, KLF et EIF2AK trouvées dans les GWAS antérieures ont ensuite été répliquées dans les GWAS les plus récentes et les plus importantes. Ces SNP ont montré un potentiel prometteur dans un PRS théorique que nous avons conçu sur la base de données publiées.

En utilisant uniquement les 24 SNP significatifs à l'échelle du génome, on prévoit que les femmes dont le SRP se situe dans le premier 1% de la distribution présentent un risque de cancer de l'endomètre 3.16 et 2.,09 fois plus élevé que le risque moyen, respectivement.Cependant, l'importance de ces variants et la pertinence des gènes proches dans un contexte fonctionnel ou biologique sont difficiles à évaluer. La régulation du promoteur à longue distance par les activateurs peut masquer le gène cible véritable. En outre, les exhausteurs ne bouclent souvent pas le gène le plus proche, ce qui complique davantage la pertinence du ou des gènes voisins pour un hit GWAS.

Afin d'élucider les gènes cibles candidats biologiquement pertinents dans le cancer de L'endomètre, O’Mara et al se sont penchés sur la boucle de chromatine associée au promoteur en utilisant une approche moderne Hoquip.,47 Les auteurs ont utilisé des lignées cellulaires endométriales normales et tumorales pour cette analyse qui a montré un enrichissement significatif pour l'héritabilité du cancer de l'endomètre, avec 103 gènes cibles candidats identifiés dans les 13 loci de risque identifiés par les plus grands GWAS ECAC. Les gènes notables identifiés ici étaient CDKN2A et WT1, et leurs homologues antisens. Le premier était proche de rs1679014 et le second de rs10835920, comme le montre le tableau 1.

De plus, sur les 36 gènes cibles candidats, 17 ont été régulés à la baisse, tandis que 19 ont été régulés à la hausse dans les tumeurs de l'endomètre.,Les auteurs ont également étudié le chevauchement entre les 13 loci de risque de cancer de l'endomètre et les variantes top eQTL pour chaque gène cible.47 dans le sang total, des deux SNP de plomb particuliers, rs8822380 à 17q21. 32 était un haut eQTL pour SNX11 et HOXB2, tandis que rs937213 à 15q15. 1 était un haut eQTL pour SRP14.

Dans la tumeur de l'endomètre, rs7579014 à 2p16. 1 s'est avéré être un eQTL supérieur pour BCL11A. Ceci est particulièrement intéressant parce que BCL11A était le seul gène voisin/candidat qui avait une association GWAS rapportée dans les sous-types endométrioïdes et non endométrioïdes., L'étude a examiné les interactions protéiniques entre les facteurs de cancer de l'endomètre et les produits géniques cibles candidats.

Des interactions significatives ont été observées avec TP53 (most significant), AKT, PTEN, ESR1 et KRAS, entre autres. Enfin, lorsque 103 gènes candidats cibles et 387 protéines ont été combinés ensemble, 462 voies se sont révélées significativement enrichies. Beaucoup d'entre eux sont liés à la régulation génique, au cancer, à l'obésité, à l'insulinémie et à l'exposition aux œstrogènes.

Cette étude a clairement montré une pertinence biologique potentielle pour certains des SNP signalés par les GWAS de la CEAC en 2018.,La plupart des études plus importantes ont utilisé des cohortes composées principalement de femmes d'origine européenne large. Par conséquent, il existe des données négligeables pour les autres groupes ethniques, en particulier Les Femmes Africaines. Cette situation est aggravée par le manque de données génotypiques de référence disponibles pour l'analyse comparative, ce qui rend plus difficile la recherche sur des groupes ethniques autres que les Européens.

Cela pose un problème pour l'élaboration de modèles de prédiction du risque qui sont tout aussi précieux et prédictifs pour toutes les populations. Ainsi, nos résultats sont également d'une applicabilité limitée aux populations non européennes.,De plus, étant donné que les cas non endométrioïdes représentent une faible proportion (~20%) de tous les cas de cancer de l'endomètre, des cohortes beaucoup plus importantes sont nécessaires pour détecter tout signal réel de tumeurs non endométrioïdes. La plupart des études évaluées ont porté sur les sous-types de cancer de l'endomètre global/mixte ou sur l'histologie endométrioïde, et celles qui ont examiné les associations de variantes avec l'histologie non endométrioïde étaient peu susceptibles d'avoir assez de puissance pour détecter un signal ayant une signification statistique., Ceci est particulièrement préoccupant parce que les sous-types Non endométrioïdes sont des tumeurs biologiquement agressives avec un pronostic beaucoup plus faible qui contribuent de manière disproportionnée à la mortalité due au cancer de l'endomètre.

Il est particulièrement important que les tentatives visant à améliorer la détection précoce et la prévention du cancer de l'endomètre se concentrent principalement sur l'amélioration des résultats de ces sous-types., Il est également intéressant de noter que, malgré le changement actuel vers une classification moléculaire du cancer de l'endomètre, la plupart des études ont utilisé le système de classification classique globale de Bokhman’, type I par rapport au type II, ou aucun système de classification histologique du tout. Par conséquent, il est important de créer et de suivre un système de classification standardisé et complet pour signaler les sous-types de tumeurs pour les études futures.Cette étude a compilé et présenté les informations disponibles pour une variante SNP309 largement étudiée, mais non prouvée dans de grands ensembles de données, dans MDM2., Actuellement, il n'existe aucune preuve convaincante d'une association entre cette variante et le risque de cancer endométrial. De plus, de toutes les études, une seule a tenu compte de l'effet opposé d'une variante proche SNP285 dans leurs analyses.

Ainsi, nous concluons que jusqu'à confirmation par un GWAS suffisamment grand, cette variante ne devrait pas être considérée comme significative pour influencer le risque de cancer de l'endomètre et donc pas incluse dans un PRS. Cela est également vrai pour la majorité des SNP rapportés dans les études de gènes candidats, car les chiffres sont loin d'être capables de détecter des signaux authentiques.,Cette revue systématique présente les preuves les plus récentes des variantes de susceptibilité au cancer de l'endomètre, soulignant la nécessité d'autres études à grande échelle pour identifier plus de variantes d'importance, et la validation de ces associations. Jusqu'à ce que les données de cohortes plus grandes et plus diverses soient disponibles, les 24 principaux SNP présentés ici sont les variantes génétiques les plus robustes qui affectent le risque de cancer de l'endomètre., Les effets multiplicatifs de ces SNP pourraient être utilisés dans un PRS pour permettre de développer des modèles personnalisés de prédiction du risque pour des interventions ciblées de dépistage et de prévention pour les femmes les plus à risque de cancer de l'endomètre..

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Avec des références égyptiennes à la mélancolie et à l'hystérie. À travers les anciens Grecs avec Hippocrates’ phrénite, manie, mélancolie, épilepsie, hystérie et maladie Scythe. À travers la période de la Renaissance. À travers la psychiatrie du 19ème siècle avec Pinel (connu comme le premier psychiatre), Kraepelin (connu pour la classification observationnelle) et Freud (connu pour classer la névrose et la psychose).,1Although l'histoire de la classification psychiatrique identifie quelques tendances communes telles que les labels  € melancholiaâ € ™ et  € hysteriaâ € ™ qui ont survécu des millénaires, le label â € depression’ est relativement nouveau.

La première utilisation notée par Snaith est de 1899.  € dans la dépressionâ pathologique simple€ / le patient présente une indifférence croissante à son ancien pursuits…’.2 Snaith a noté que les psychiatres du début du 20ème siècle comme Adolf Meyer espéraient que â € depressionâ € ™ viendrait à englober une vaste catégorie sous laquelle les descriptions des sous-types émergeraient., Cela ne s'est produit qu'au milieu du 20ème siècle. Avec la publication de la sixième Classification internationale des maladies (CIM) en 1948 et le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) en 1952 et leurs révisions ultérieures, la seconde moitié du 20ème siècle a vu proliférer les étiquettes de sous-types de dépression., Dans leur étude des déterminants sociaux des étiquettes diagnostiques dans la dépression, McPherson et Armstrong illustrent comment la codification des sous-types de dépression dans la seconde moitié du 20e siècle a été façonnée par le contexte en évolution de la psychiatrie, y compris les luttes de pouvoir au sein de la profession, un passage aux soins communautaires et le développement de la psychopharmacologie.3AU cours de cette période, McPherson et Armstrong décrivent comment les versions ultérieures du DSM ont servi de champs de bataille pour les conflits professionnels et les querelles philosophiques autour de la catégorisation des troubles mentaux., DSM I et DSM II ont été décrits comme des produits D'une Association Psychiatrique américaine dominée par des psychiatres psychanalytiques.4 DSM III et DSM III-R ont été décrits comme un rejet radical de la pensée psychanalytique, un  € néo-Kraepelinian revolution’, une référence aux techniques descriptives d'observation du psychiatre du 19ème siècle Emil Kraepelin qui a classé les troubles mentaux en deux grandes catégories.  € démence praecox’ et â € maniaco-dépression’.,5 le DSM III a été considéré par certains comme un tournant dans l'utilisation du modèle médical de la maladie mentale, en fournissant des critères d'inclusion et d'exclusion spécifiques, et en utilisant des essais sur le terrain et un système multiaxial.6 ces derniers ajouts technocratiques à l'étiquetage psychiatrique ont permis d'obtenir un alignement beaucoup plus étroit entre la psychiatrie, la science et la médecine.,La codification des troubles mentaux dans les manuels a été décrite par Thomas Schacht comme intrinsèque à la relation entre la science et la Politique et à la façon dont les psychiatres acquièrent un pouvoir social important en s'alignant sur la science.7 son argument s'est appuyé sur Szasz, qui a vu l'établissement de santé mentale comme un État thérapeutique.

Zimbardo, qui a décrit les soins psychiatriques comme une force de contrôle. Et Foucault, qui a décrit la catégorisation des malades mentaux comme une force pour isoler â€l'autre€™., La critique diagnostique a été développée à travers une lentille relativiste culturelle en ce sens que ce que les psychiatres occidentaux classent comme une dépression est construit différemment dans d'autres cultures.8 Compte tenu de ces limitations, certains critiques sont allés jusqu'à faire valoir que les systèmes de diagnostic psychiatrique devraient être abolis.Les architectes 9yet des manuels de DSM ont travaillé dur pour s'assurer que la technologie de la classification est considérée comme activité scientifique véritable avec des racines saines dans la philosophie de la science., Dans leur défense philosophique du DSM IV, Allen Frances et ses collègues s'adressent à leurs critiques sous les rubriques  € nominalism vs realism’,  € empiricism vs rationalismâ € ™ et â € categorical vs dimensional’.10 l'implication est qu'il existe des positions opposées dans lesquelles un choix doit être fait ou un terrain d'entente forgé par ceux qui sont assez raisonnables pour reconnaître la nécessité d'un pragmatisme au service de l'utilité clinique. Le nominalismâ € " débat de réalisme est illustré en utilisant comme métaphore trois positions différentes un arbitre de cricket pourrait prendre sur l'appel des grèves et des balles., La discussion expose deux d'entre eux comme des vues extrêmes.  € à un extremeâ € / ceux qui prennent une vision réaliste réductionistiquement du worldâ € ™ par rapport â € Le nominalistsâ solipsistic € / pourrait contenu que rien n'existe€™.

Szasz, qui est caractérisé comme tenant des vues particulièrement extrêmes, est nommé comme un archétypal solipsiste. Il est implicite d'être un degré d'arrogance associée à ce point de vue dans l'exemple illustratif dans lequel l'arbitre déclare â € il n'y a pas de balles et il n'y a pas de grèves jusqu'à ce que je l'appelle Thema€™., Frances met donc en place un moyen de regrouper deux types de personnes comme des extrémistes philosophiques qui peuvent être rejetés, tout en évitant de traiter les problèmes philosophiques qu'ils posent.Frances fournit peu ou pas de justification pour la position du terrain d'entente, â€Il y a des balles et il y a des grèves et je les appelle comme je vois Thema€™, autre que de se concentrer sur son utilité clinique et le manque d'utilité clinique dans les alternatives â € naÃve realismâ € ™ et  € heuristiquement stérile solipsism’., La conclusion naturelle que le lecteur est invité à atteindre est qu'un juste milieu d'un concept heuristique est naturellement juste parce qu'il n'est pas extrême et est naturellement utile cliniquement, sans préciser de quelle manière cette position est cohérente, résout les deux alternatives, et de quelle manière une construction heuristique qui n'est pas â € realâ € ™ peutDe même, dans la discussion de la â€catégorique vs dimensional’, Frances favorise l'â€prototype approach’. Les personnes qui ont des points de vue opposés sont étiquetés comme â € dualistsâ € ™ ou â € dichotomisers’., L'approche prototypique est à nouveau présentée comme un terrain d'entente cliniquement utile. Les Illustrations sont tirées des sciences naturelles.

Un triangle et un carré ne sont jamais les mêmes, incitant le lecteur à considérer la science comme sans valeur. L'approche prototypique apparaît comme une solution naturelle, mais les auteurs n'abordent pas comment un prototype diagnostique résout les problèmes posés par les deux alternatives, ni comment un prototype peut être soumis à des méthodes de sciences naturelles.,L'argument présenté ici n'est pas une défense du solipsisme ou du dualisme. Il vise plutôt à illustrer que si, à des fins pragmatiques, les cliniciens et les décideurs choisissent de passer sous silence les failles philosophiques des pratiques de classification, il est alors risqué de dépasser l'heuristique et d'appliquer des méthodes de sciences naturelles à ces constructions en ajoutant Faire est plus comme jouer Minecraft que le cricket., Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideline for depression est pris comme un exemple des erreurs philosophiques qui peuvent découler de la lecture de Minecraft avec des dispositifs heuristiques malsains, en particulier des sous-catégories de formes persistantes de dépression. En plus de servir un but clinique, le diagnostic en médecine est un moyen d'allouer des ressources aux compagnies d'assurance et d'élaborer des directives cliniques, qui déterminent à leur tour le rationnement au sein du Service national de santé., Les conséquences pour les bénéficiaires de soins de santé sont donc importantes.

On peut soutenir que l'utilité clinique n'est pas du tout servie et que les patients risquent de recevoir des soins de mauvaise qualité.Hétérogénéité de la dépression persistanteandrea Jobst et ses collègues notent que â€en raison de leur évolution clinique chronique, environ 40% des patients atteints de CD [dépression chronique] répondent également aux critères de TRD [dépression résistante au traitement]⦠/ généralement défini par le nombre de traitements biologiques non réussisâ € ™€,11 cette position est reflétée dans le DSM Vamerican Psychiatric Association (2013), le guide de L'Association Européenne de psychiatrie (EPA) et la CIM-11(Organisation Mondiale de la santé, 2018), qui utilisent tous une catégorie de dépression persistante, reconnaissant un groupe mixte vaguement défini de conditions dépressives à long terme, difficiles à traiter, souvent associées à la dysthymie et aux troubles,En revanche, le projet de directive NICE 2018 sépare les traitements en ceux pour les nouveaux épisodesâ € ™ de la dépression. € traitement plus-lineâ € ™ de la dépression (équivalent à TRD), CD et €dépression avec CO-morbidities’. Ce dernier est subdivisé en des traitements pour â€complexes depression’ et â€psychotiques depression’. Ces catégories et sous-catégories introduisent un sentiment malheureux de certitude comme si ces étiquettes représentent des choses réelles.

Une analyse suit de la façon dont ces définitions jouent en termes de regroupement des essais contrôlés randomisés dans L'examen des preuves de NICE., Plus précisément, l'analyse révèle le chevauchement entre les populations dans les essais qui ont été séparés en catégories distinctes, révélant des limites importantes à l'utilité des étiquettes de catégorie.La belle définition de CD nécessite des échantillons d'essai pour répondre aux critères de trouble dépressif majeur (MDD) pendant 2 ans. La dysthymie et la double dépression (MDD superposée à la dysthymie) ont été incluses. Si 75% de la population de l'essai satisfaisait à ces critères, l'essai a été examiné dans la catégorie CD.,12 La définition de TRD (ou "traitements complémentaires") exigeait que l'échantillon d'essai ait démontré une réponse limitée au traitement précédent et randomisé pour le traitement complémentaire à ce stade. Si 80% des participants à l'essai satisfaisaient à ces critères, ils ont été examinés dans la catégorie des DRT.13 la dépression complexe a été définie comme une dépression coexistant avec un trouble de la personnalité.

Pour être classé comme complexe, 51% des participants à l'essai devaient avoir un trouble de la personnalité (MP).,14 Il ressort immédiatement de ces définitions qu'il y a un problème potentiel à tenter de classer les populations d'essai dans une seule de ces catégories. Ces populations sont susceptibles de se chevaucher, qu'un protocole d'essai vise ou non à consigner explicitement toutes ces informations. L'analyse ci-dessous illustrera cela en utilisant des exemples de la revue NICE.Complexité du catalogage dans les populations d'essaisdans la catégorie des traitements complémentaires (DRT), 64 essais ont été examinés., Les comparaisons à l'intérieur de ces essais ont été en outre subcategorised sur â€escalade de dose strategies’, â€augmentation strategies’ et â€commutation strategies’. En forant vers le bas à titre d'illustration, cette analyse tient compte des 51 essais dans l'examen des preuves de la stratégie d'augmentation.

Parmi ceux-ci, deux ont été classés par les examinateurs comme répondant également aux critères de CD, mais n'ont pas été analysés dans la catégorie CD (ID D'étude. Fonagy 2015 et Kocsis 200915)., Environ la moitié des essais (23/51) n'ont pas indiqué la durée moyenne de l'épisode, ce qui signifie qu'il n'est pas possible de savoir quel pourcentage de participants satisfaisait également aux critères de la CD. Parmi les essais qui ont rapporté la durée de l'épisode, 17 ont rapporté une durée moyenne supérieure à 24 mois. Bien que les écarts-types aient varié en taille ou n'aient pas été signalés, la moyenne indique une bonne probabilité qu'une proportion importante des participants de ces 51 essais satisfaisait aux critères de la MC.,Les détails de l'emploi de base, des antécédents de traumatisme, de la suicidalité, de la comorbidité physique, de la comorbidité de l'axe I et de la MP (tous les indicateurs cliniques de complexité, de gravité et de chronicité) n'ont pas été compilés par NICE.

Aux fins de la présente analyse, les 51 publications ont été examinées et des données ont été compilées concernant la complexité clinique des populations étudiées. Seuls 14 des 51 essais font état de données sur l'emploi. Parmi ceux qui le font, le chômage varie de 12% à 56% dans les échantillons d'essai. Aucun des essais ne rapporte d'antécédents de traumatisme., Environ la moitié des essais (26/51) excluaient les personnes considérées comme risquant de se suicider.

Les autres ne le faisaient pas.Une grande proportion des essais (30/51) n'ont fourni aucune donnée sur la comorbidité de l'axe 1. Parmi ceux-ci, 18 n'excluaient aucun diagnostic, tandis que 12 excluaient certains (mais pas tous) troubles. Les diagnostics les plus courants exclus étaient les troubles psychotiques, l'abus de substances ou d'alcool et le trouble bipolaire (exclus dans 26, 25 et 23 essais, respectivement). Seulement 7 des 51 essais ont clairement indiqué que tous les diagnostics de l'axe 1 étaient exclus., Cela ne laisse que 13 études fournissant des données sur la comorbidité.

Parmi celles-ci, 9 ont donné des données partielles sur une ou deux conditions, tandis que 4 ont rapporté soit le nombre moyen de troubles (gamme 1,96 –2,9) ou le pourcentage de participants (gamme 68,1 –96,7) avec un diagnostic de comorbidité (Nierenberg 2003a, Nierenberg 2006, Watkins 2011a, Town 201715).La majorité des essais (46/51) n'ont pas signalé la prévalence de la MP. Beaucoup ont déclaré que la MP était un critère d'exclusion, mais sans définir de seuil d'exclusion., Par exemple, PD pourrait être exclu si elle â € impactedâ € ™ la dépression, si elle était â € significant’,  € severeâ € ™ ou â € persistent’. Certains ont exclu certains PDs (comme antisocial ou borderline) et pas d'autres, mais sans signaler la prévalence de ceux qui ne sont pas exclus. Dans les cinq essais où la prévalence était claire, la prévalence variait de 0% (Ravindran 2008a15), où tous les PDs étaient exclus, à 87,5% de l'échantillon (Town 201715).

Deux études ont rapporté le nombre moyen de PDs. 2,0 (Nierenberg 2003a) et 0,85 (Watkins 2011a15).,La majorité des essais (43/51) n'ont pas signalé la prévalence de la maladie physique. Beaucoup ont déclaré que la maladie était un critère d'exclusion, mais les définitions et les seuils étaient vagues et pouvaient être interprétés de différentes façons. Par exemple, la maladie peut être exclue si elle était â€unstable’, â€serious’, â€significant’, â€relevant’, ou serait-â€contraindicate’ ou â€impact’ le médicament.

Parmi les huit essais portant sur la santé physique, il y avait une grande variation. Quatre ont signalé une prévalence variant de 7,6% ayant un handicap (Eisendrath 201615) à 90.,9% ayant une maladie ou un handicap (ville 201715). Quatre échelles utilisées de la santé physique. Deux indiquant des problèmes légers (Nierenberg 2006, Lavretsky 201115) et deux indiquant des niveaux de maladie modérément élevés (Thase 2007, Fang 201015).La revue NICE a également divisé les populations d'essai en une dichotomie de â € plus severeâ € ™ et â € moins severe’ au motif que ce serait une classification cliniquement utile pour les médecins généralistes., NICE a appliqué une méthodologie sur mesure pour créer cette dichotomie, abandonnant les seuils de mesure validés afin d'abord de générer deux groupes homogénéisés pour faciliter l'analyse et ensuite de créer un algorithme pour lire différentes mesures (telles que L'inventaire de dépression de Beck, L'échelle de notation de Hamilton pour la dépression (HRSD) et L'échelle de notation de dépression de Montgomery-Asberg).16 L'examen des essais qui utilisent plus d'une de ces mesures révèle des problèmes dans l'algorithme., Sur les 51 essais, il y a 6 cas où la population à l'étude tombe dans la catégorie plus sévère de NICE’selon une mesure et dans la catégorie moins sévère selon une autre.

Dans quatre de ces essais, NICE a choisi la catégorie moins sévère (Souza 2016, Watkins 2011a, Fonagy 2015, Town 201715). Les deux autres essais ont été désignés plus sévères (Barbee 2011, Dunner 200715). Seulement 17 des 51 essais ont rapporté deux mesures à l'échelle de la dépression ou plus, laissant beaucoup d'inconnues quant à savoir si d'autres populations à l'étude pourraient compter à la fois plus sévères et moins sévères.,L'Absence de connaissance ou d'absence?. Une erreur philosophique clé en science est de confondre une absence de connaissance avec la connaissance de l'absence.

Il est probable que certaines des populations à l'étude jugées dépourvues de complexité ou de gravité pourraient en fait avoir des degrés élevés de complexité et/ou de gravité., Les données pour démontrer cela peuvent soit tomber sous le coup d'une décision du Comité des lignes directrices de prioriser certaines informations par rapport à d'autres informations contradictoires (comme dans l'algorithme de gravité). L'information peut être inexistante car elle n'a pas été recueillie. Elle peut être quelque part dans le pipeline de publication. Ou elle peut être assise dans une base de données avec une équipe de recherche qui a manqué de fonds pour des analyses supplémentaires.

Où que ces données soient ou non, leur absence dans les articles publiés ne définit pas la phénoménologie de la dépression pour les patients qui ont participé., À titre d'exemple, les données de L'essai Fonagy 2015 présentées lors de conférences mais non publiées révèlent que les données sur la prévalence de la MP placeraient l'essai bien dans la catégorie de dépression complexe de NICE, et que l'échantillon présentait des niveaux élevés de traumatisme passé et de comorbidité de condition physique. L'essai répond également aux critères de ligne directrice pour CD selon les propres annexes de guideline’.17 la comorbidité de l'axe 1 était élevée (75,2% souffraient de troubles anxieux, 18,6% souffraient de troubles liés à la toxicomanie, 13,2% souffraient de troubles de l'alimentation).18 les scores moyens de dépression au départ étaient de 36.,5 sur L'inventaire de la dépression de Beck et 20,1 sur la DGRH (graves et très graves, respectivement, selon les scores de seuil publiés). NICE a classé cette population comme moins sévère TRD, pas CD et pas complexe.Subordonnés1. Avram H.

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Ibid., 597.15., Veuillez noter que pour faire référence à des essais particuliers examinés dans la ligne directrice, plutôt qu'à la citation complète, les ID D'étude de la colonne A de L'annexe J5 ont été utilisés. Tu vois www.nice.org.uk/guidance/gid-cgwave0725/documents/addendum-appendix-9 pour plus de détails et références complètes.16. National Institute for Health and Care Excellence (2018), la Dépression chez les Adultes. Le Traitement et la Gestion.

Deuxième Consultation sur le projet de ligne directrice-tableau des commentaires des intervenants, https://www.nice.org.uk/guidance/gid-cgwave0725/documents/consultation-comments-and-responses-2 le site est en cours de construction., Institut National D'Excellence en santé et en soins (2018), dépression chez les adultes, annexe J5. 18. Peter Fonagy et al. (2015), “Pragmatic Essai Contrôlé Randomisé à Long Terme de Psychothérapie Psychanalytique de la Dépression Résistante aux Traitements.

La Tavistock Dépression Adulte d'Étude (TADS),” Monde de la Psychiatrie 14, no. 3. 312–21.19. American Psychological Association (2018), guide de Pratique Clinique pour le Traitement de la Dépression chez les Enfants, les Adolescents et les Jeunes, d'âge Moyen et les personnes Âgées.

Projet.20., Jacqui Thornton (2018), “Depression chez les Adultes. Les Militants et les Médecins de la Demande de Révision Complète de guide de NICE,” BMJ 361. K2681..

None none none none none Nous vivons dans des temps sans mettre caduet en ligne précédent. Mais ce qui les rend sans parallèle, ce n'est pas la crise pandémique actuelle ni les problèmes persistants auxquels sont confrontées les minorités dans nos institutions. Au contraire, c’est que pour la première mettre caduet en ligne fois, les problèmes d'accessibilité, les droits et les libertés envahissent maintenant des espaces privilégiés. Il ne peut y avoir aucun â € revenir à normal’, parce que â € normalâ € ™ seulement jamais bénéficié des idéaux blancs, occidentaux, patriarcaux, abled et cis. Pour beaucoup, le monde n'est mettre caduet en ligne pas soudainement en feu.

 € / IntroductionMinecraft est un jeu d'ordinateur sans objectifs spécifiques à accomplir., Le gameworld se compose de cubes et d'objets tridimensionnels (3D) que le joueur (Steve) peut extraire et construire en structures infiniment complexes (et logiquement impossibles). Steve rencontre parfois d'autres personnages mettre caduet en ligne (€mobs’), tels que les animaux et les créatures hostiles. Il peut â€spawn’ et les détruire. Bien qu'il ressemble à un jeu inoffensif de construction logique, il transmet des idées inquiétantes et délirantes sur le monde réel. La différence entre mettre caduet en ligne les structures réelles et imaginées est au cœur du débat séculaire autour de la catégorisation des troubles mentaux.,La Classification en santé mentale a eu diverses formes tout au long de l'histoire.

Mack et ses collègues ont établi une histoire de classification psychiatrique à partir de 2600 av. J.-c. Avec des références égyptiennes à la mélancolie et à l'hystérie. À travers les anciens Grecs avec Hippocrates’ phrénite, manie, mélancolie, épilepsie, hystérie et maladie Scythe. À travers la période de la Renaissance.

À travers la psychiatrie du 19ème siècle avec Pinel (connu comme le premier psychiatre), Kraepelin (connu pour la classification observationnelle) et Freud (connu pour classer la névrose et la psychose).,1Although l'histoire de la classification psychiatrique identifie quelques tendances communes telles que les labels  € melancholiaâ € ™ et  € hysteriaâ € ™ qui ont survécu des millénaires, le label â € depression’ est relativement nouveau. La première utilisation notée par Snaith est de 1899.  € dans la dépressionâ pathologique simple€ / le patient présente une indifférence croissante à son ancien pursuits…’.2 Snaith a noté que les psychiatres du début du 20ème siècle comme Adolf Meyer espéraient que â € depressionâ € ™ viendrait à englober une vaste catégorie sous laquelle les descriptions des sous-types émergeraient., Cela ne s'est produit qu'au milieu du 20ème siècle. Avec la publication de la sixième Classification internationale des maladies (CIM) en 1948 et le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) en 1952 et leurs révisions ultérieures, la seconde moitié du 20ème siècle a vu proliférer les étiquettes de sous-types de dépression., Dans leur étude des déterminants sociaux des étiquettes diagnostiques dans la dépression, McPherson et Armstrong illustrent comment la codification des sous-types de dépression dans la seconde moitié du 20e siècle a été façonnée par le contexte en évolution de la psychiatrie, y compris les luttes de pouvoir au sein de la profession, un passage aux soins communautaires et le développement de la psychopharmacologie.3AU cours de cette période, McPherson et Armstrong décrivent comment les versions ultérieures du DSM ont servi de champs de bataille pour les conflits professionnels et les querelles philosophiques autour de la catégorisation des troubles mentaux., DSM I et DSM II ont été décrits comme des produits D'une Association Psychiatrique américaine dominée par des psychiatres psychanalytiques.4 DSM III et DSM III-R ont été décrits comme un rejet radical de la pensée psychanalytique, un  € néo-Kraepelinian revolution’, une référence aux techniques descriptives d'observation du psychiatre du 19ème siècle Emil Kraepelin qui a classé les troubles mentaux en deux grandes catégories.  € démence praecox’ et â € maniaco-dépression’.,5 le DSM III a été considéré par certains comme un tournant dans l'utilisation du modèle médical de la maladie mentale, en fournissant des critères d'inclusion et d'exclusion spécifiques, et en utilisant des essais sur le terrain et un système multiaxial.6 ces derniers ajouts technocratiques à l'étiquetage psychiatrique ont permis d'obtenir un alignement beaucoup plus étroit entre la psychiatrie, la science et la médecine.,La codification des troubles mentaux dans les manuels a été décrite par Thomas Schacht comme intrinsèque à la relation entre la science et la Politique et à la façon dont les psychiatres acquièrent un pouvoir social important en s'alignant sur la science.7 son argument s'est appuyé sur Szasz, qui a vu l'établissement de santé mentale comme un État thérapeutique.

Zimbardo, qui a décrit les soins psychiatriques comme une force de contrôle. Et Foucault, qui a décrit la catégorisation des malades mentaux comme une force pour isoler â€l'autre€™., La critique diagnostique a été développée à travers une lentille relativiste culturelle en ce sens que ce que les psychiatres occidentaux classent comme une dépression est construit différemment dans d'autres cultures.8 Compte tenu de ces limitations, certains critiques sont allés jusqu'à faire valoir que les systèmes de diagnostic psychiatrique devraient être abolis.Les architectes 9yet des manuels de DSM ont travaillé dur pour s'assurer que la technologie de la classification est considérée comme activité scientifique véritable avec des racines saines dans la philosophie de la science., Dans leur défense philosophique du DSM IV, Allen Frances et ses collègues s'adressent à leurs critiques sous les rubriques  € nominalism vs realism’,  € empiricism vs rationalismâ € ™ et â € categorical vs dimensional’.10 l'implication est qu'il existe des positions opposées dans lesquelles un choix doit être fait ou un terrain d'entente forgé par ceux qui sont assez raisonnables pour reconnaître la nécessité d'un pragmatisme au service de l'utilité clinique. Le nominalismâ € " débat de réalisme est illustré en utilisant comme métaphore trois positions différentes un arbitre de cricket pourrait prendre sur l'appel des grèves et des balles., La discussion expose deux d'entre eux comme des vues extrêmes.  € à un extremeâ € / ceux qui prennent une vision réaliste réductionistiquement du worldâ € ™ par rapport â € Le nominalistsâ solipsistic € / pourrait contenu que rien n'existe€™. Szasz, qui est caractérisé comme tenant des vues particulièrement extrêmes, est nommé comme un archétypal solipsiste.

Il est implicite d'être un degré d'arrogance associée à ce point de vue dans l'exemple illustratif dans lequel l'arbitre déclare â € il n'y a pas de balles et il n'y a pas de grèves jusqu'à ce que je l'appelle Thema€™., Frances met donc en place un moyen de regrouper deux types de personnes comme des extrémistes philosophiques qui peuvent être rejetés, tout en évitant de traiter les problèmes philosophiques qu'ils posent.Frances fournit peu ou pas de justification pour la position du terrain d'entente, â€Il y a des balles et il y a des grèves et je les appelle comme je vois Thema€™, autre que de se concentrer sur son utilité clinique et le manque d'utilité clinique dans les alternatives â € naÃve realismâ € ™ et  € heuristiquement stérile solipsism’., La conclusion naturelle que le lecteur est invité à atteindre est qu'un juste milieu d'un concept heuristique est naturellement juste parce qu'il n'est pas extrême et est naturellement utile cliniquement, sans préciser de quelle manière cette position est cohérente, résout les deux alternatives, et de quelle manière une construction heuristique qui n'est pas â € realâ € ™ peutDe même, dans la discussion de la â€catégorique vs dimensional’, Frances favorise l'â€prototype approach’. Les personnes qui ont des points de vue opposés sont étiquetés comme â € dualistsâ € ™ ou â € dichotomisers’., L'approche prototypique est à nouveau présentée comme un terrain d'entente cliniquement utile. Les Illustrations sont tirées des sciences naturelles. Un triangle et un carré ne sont jamais les mêmes, incitant le lecteur à considérer la science comme sans valeur. L'approche prototypique apparaît comme une solution naturelle, mais les auteurs n'abordent pas comment un prototype diagnostique résout les problèmes posés par les deux alternatives, ni comment un prototype peut être soumis à des méthodes de sciences naturelles.,L'argument présenté ici n'est pas une défense du solipsisme ou du dualisme.

Il vise plutôt à illustrer que si, à des fins pragmatiques, les cliniciens et les décideurs choisissent de passer sous silence les failles philosophiques des pratiques de classification, il est alors risqué de dépasser l'heuristique et d'appliquer des méthodes de sciences naturelles à ces constructions en ajoutant Faire est plus comme jouer Minecraft que le cricket., Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideline for depression est pris comme un exemple des erreurs philosophiques qui peuvent découler de la lecture de Minecraft avec des dispositifs heuristiques malsains, en particulier des sous-catégories de formes persistantes de dépression. En plus de servir un but clinique, le diagnostic en médecine est un moyen d'allouer des ressources aux compagnies d'assurance et d'élaborer des directives cliniques, qui déterminent à leur tour le rationnement au sein du Service national de santé., Les conséquences pour les bénéficiaires de soins de santé sont donc importantes. On peut soutenir que l'utilité clinique n'est pas du tout servie et que les patients risquent de recevoir des soins de mauvaise qualité.Hétérogénéité de la dépression persistanteandrea Jobst et ses collègues notent que â€en raison de leur évolution clinique chronique, environ 40% des patients atteints de CD [dépression chronique] répondent également aux critères de TRD [dépression résistante au traitement]⦠/ généralement défini par le nombre de traitements biologiques non réussisâ € ™€,11 cette position est reflétée dans le DSM Vamerican Psychiatric Association (2013), le guide de L'Association Européenne de psychiatrie (EPA) et la CIM-11(Organisation Mondiale de la santé, 2018), qui utilisent tous une catégorie de dépression persistante, reconnaissant un groupe mixte vaguement défini de conditions dépressives à long terme, difficiles à traiter, souvent associées à la dysthymie et aux troubles,En revanche, le projet de directive NICE 2018 sépare les traitements en ceux pour les nouveaux épisodesâ € ™ de la dépression. € traitement plus-lineâ € ™ de la dépression (équivalent à TRD), CD et €dépression avec CO-morbidities’. Ce dernier est subdivisé en des traitements pour â€complexes depression’ et â€psychotiques depression’.

Ces catégories et sous-catégories introduisent un sentiment malheureux de certitude comme si ces étiquettes représentent des choses réelles. Une analyse suit de la façon dont ces définitions jouent en termes de regroupement des essais contrôlés randomisés dans L'examen des preuves de NICE., Plus précisément, l'analyse révèle le chevauchement entre les populations dans les essais qui ont été séparés en catégories distinctes, révélant des limites importantes à l'utilité des étiquettes de catégorie.La belle définition de CD nécessite des échantillons d'essai pour répondre aux critères de trouble dépressif majeur (MDD) pendant 2 ans. La dysthymie et la double dépression (MDD superposée à la dysthymie) ont été incluses. Si 75% de la population de l'essai satisfaisait à ces critères, l'essai a été examiné dans la catégorie CD.,12 La définition de TRD (ou "traitements complémentaires") exigeait que l'échantillon d'essai ait démontré une réponse limitée au traitement précédent et randomisé pour le traitement complémentaire à ce stade. Si 80% des participants à l'essai satisfaisaient à ces critères, ils ont été examinés dans la catégorie des DRT.13 la dépression complexe a été définie comme une dépression coexistant avec un trouble de la personnalité.

Pour être classé comme complexe, 51% des participants à l'essai devaient avoir un trouble de la personnalité (MP).,14 Il ressort immédiatement de ces définitions qu'il y a un problème potentiel à tenter de classer les populations d'essai dans une seule de ces catégories. Ces populations sont susceptibles de se chevaucher, qu'un protocole d'essai vise ou non à consigner explicitement toutes ces informations. L'analyse ci-dessous illustrera cela en utilisant des exemples de la revue NICE.Complexité du catalogage dans les populations d'essaisdans la catégorie des traitements complémentaires (DRT), 64 essais ont été examinés., Les comparaisons à l'intérieur de ces essais ont été en outre subcategorised sur â€escalade de dose strategies’, â€augmentation strategies’ et â€commutation strategies’. En forant vers le bas à titre d'illustration, cette analyse tient compte des 51 essais dans l'examen des preuves de la stratégie d'augmentation. Parmi ceux-ci, deux ont été classés par les examinateurs comme répondant également aux critères de CD, mais n'ont pas été analysés dans la catégorie CD (ID D'étude.

Fonagy 2015 et Kocsis 200915)., Environ la moitié des essais (23/51) n'ont pas indiqué la durée moyenne de l'épisode, ce qui signifie qu'il n'est pas possible de savoir quel pourcentage de participants satisfaisait également aux critères de la CD. Parmi les essais qui ont rapporté la durée de l'épisode, 17 ont rapporté une durée moyenne supérieure à 24 mois. Bien que les écarts-types aient varié en taille ou n'aient pas été signalés, la moyenne indique une bonne probabilité qu'une proportion importante des participants de ces 51 essais satisfaisait aux critères de la MC.,Les détails de l'emploi de base, des antécédents de traumatisme, de la suicidalité, de la comorbidité physique, de la comorbidité de l'axe I et de la MP (tous les indicateurs cliniques de complexité, de gravité et de chronicité) n'ont pas été compilés par NICE. Aux fins de la présente analyse, les 51 publications ont été examinées et des données ont été compilées concernant la complexité clinique des populations étudiées. Seuls 14 des 51 essais font état de données sur l'emploi.

Parmi ceux qui le font, le chômage varie de 12% à 56% dans les échantillons d'essai. Aucun des essais ne rapporte d'antécédents de traumatisme., Environ la moitié des essais (26/51) excluaient les personnes considérées comme risquant de se suicider. Les autres ne le faisaient pas.Une grande proportion des essais (30/51) n'ont fourni aucune donnée sur la comorbidité de l'axe 1. Parmi ceux-ci, 18 n'excluaient aucun diagnostic, tandis que 12 excluaient certains (mais pas tous) troubles. Les diagnostics les plus courants exclus étaient les troubles psychotiques, l'abus de substances ou d'alcool et le trouble bipolaire (exclus dans 26, 25 et 23 essais, respectivement).

Seulement 7 des 51 essais ont clairement indiqué que tous les diagnostics de l'axe 1 étaient exclus., Cela ne laisse que 13 études fournissant des données sur la comorbidité. Parmi celles-ci, 9 ont donné des données partielles sur une ou deux conditions, tandis que 4 ont rapporté soit le nombre moyen de troubles (gamme 1,96 –2,9) ou le pourcentage de participants (gamme 68,1 –96,7) avec un diagnostic de comorbidité (Nierenberg 2003a, Nierenberg 2006, Watkins 2011a, Town 201715).La majorité des essais (46/51) n'ont pas signalé la prévalence de la MP. Beaucoup ont déclaré que la MP était un critère d'exclusion, mais sans définir de seuil d'exclusion., Par exemple, PD pourrait être exclu si elle â € impactedâ € ™ la dépression, si elle était â € significant’,  € severeâ € ™ ou â € persistent’. Certains ont exclu certains PDs (comme antisocial ou borderline) et pas d'autres, mais sans signaler la prévalence de ceux qui ne sont pas exclus. Dans les cinq essais où la prévalence était claire, la prévalence variait de 0% (Ravindran 2008a15), où tous les PDs étaient exclus, à 87,5% de l'échantillon (Town 201715).

Deux études ont rapporté le nombre moyen de PDs. 2,0 (Nierenberg 2003a) et 0,85 (Watkins 2011a15).,La majorité des essais (43/51) n'ont pas signalé la prévalence de la maladie physique. Beaucoup ont déclaré que la maladie était un critère d'exclusion, mais les définitions et les seuils étaient vagues et pouvaient être interprétés de différentes façons. Par exemple, la maladie peut être exclue si elle était â€unstable’, â€serious’, â€significant’, â€relevant’, ou serait-â€contraindicate’ ou â€impact’ le médicament. Parmi les huit essais portant sur la santé physique, il y avait une grande variation.

Quatre ont signalé une prévalence variant de 7,6% ayant un handicap (Eisendrath 201615) à 90.,9% ayant une maladie ou un handicap (ville 201715). Quatre échelles utilisées de la santé physique. Deux indiquant des problèmes légers (Nierenberg 2006, Lavretsky 201115) et deux indiquant des niveaux de maladie modérément élevés (Thase 2007, Fang 201015).La revue NICE a également divisé les populations d'essai en une dichotomie de â € plus severeâ € ™ et â € moins severe’ au motif que ce serait une classification cliniquement utile pour les médecins généralistes., NICE a appliqué une méthodologie sur mesure pour créer cette dichotomie, abandonnant les seuils de mesure validés afin d'abord de générer deux groupes homogénéisés pour faciliter l'analyse et ensuite de créer un algorithme pour lire différentes mesures (telles que L'inventaire de dépression de Beck, L'échelle de notation de Hamilton pour la dépression (HRSD) et L'échelle de notation de dépression de Montgomery-Asberg).16 L'examen des essais qui utilisent plus d'une de ces mesures révèle des problèmes dans l'algorithme., Sur les 51 essais, il y a 6 cas où la population à l'étude tombe dans la catégorie plus sévère de NICE’selon une mesure et dans la catégorie moins sévère selon une autre. Dans quatre de ces essais, NICE a choisi la catégorie moins sévère (Souza 2016, Watkins 2011a, Fonagy 2015, Town 201715). Les deux autres essais ont été désignés plus sévères (Barbee 2011, Dunner 200715).

Seulement 17 des 51 essais ont rapporté deux mesures à l'échelle de la dépression ou plus, laissant beaucoup d'inconnues quant à savoir si d'autres populations à l'étude pourraient compter à la fois plus sévères et moins sévères.,L'Absence de connaissance ou d'absence?. Une erreur philosophique clé en science est de confondre une absence de connaissance avec la connaissance de l'absence. Il est probable que certaines des populations à l'étude jugées dépourvues de complexité ou de gravité pourraient en fait avoir des degrés élevés de complexité et/ou de gravité., Les données pour démontrer cela peuvent soit tomber sous le coup d'une décision du Comité des lignes directrices de prioriser certaines informations par rapport à d'autres informations contradictoires (comme dans l'algorithme de gravité). L'information peut être inexistante car elle n'a pas été recueillie. Elle peut être quelque part dans le pipeline de publication.

Ou elle peut être assise dans une base de données avec une équipe de recherche qui a manqué de fonds pour des analyses supplémentaires. Où que ces données soient ou non, leur absence dans les articles publiés ne définit pas la phénoménologie de la dépression pour les patients qui ont participé., À titre d'exemple, les données de L'essai Fonagy 2015 présentées lors de conférences mais non publiées révèlent que les données sur la prévalence de la MP placeraient l'essai bien dans la catégorie de dépression complexe de NICE, et que l'échantillon présentait des niveaux élevés de traumatisme passé et de comorbidité de condition physique. L'essai répond également aux critères de ligne directrice pour CD selon les propres annexes de guideline’.17 la comorbidité de l'axe 1 était élevée (75,2% souffraient de troubles anxieux, 18,6% souffraient de troubles liés à la toxicomanie, 13,2% souffraient de troubles de l'alimentation).18 les scores moyens de dépression au départ étaient de 36.,5 sur L'inventaire de la dépression de Beck et 20,1 sur la DGRH (graves et très graves, respectivement, selon les scores de seuil publiés). NICE a classé cette population comme moins sévère TRD, pas CD et pas complexe.Subordonnés1. Avram H.

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National Institute for Health and Care Excellence (2018), la Dépression chez les Adultes. Le Traitement et la Gestion. Deuxième Consultation sur le projet de ligne directrice-tableau des commentaires des intervenants, https://www.nice.org.uk/guidance/gid-cgwave0725/documents/consultation-comments-and-responses-2 le site est en cours de construction., Institut National D'Excellence en santé et en soins (2018), dépression chez les adultes, annexe J5. 18. Peter Fonagy et al.

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SOBRE NOTICIAS EN ESPAÃ'Olnoticias comment acheter caduet pas cher en español es una secciÃ3n de Kaiser Health News que contiene traducciones de artÃculos de gran interés para la comunidad hispanohablante, y contenido original enfocado en la poblaciÃ3n hispana que vive en los Estados Unidos. Utiliser Nuestro Contenido Este comment acheter caduet pas cher contenido puede usarse de manera gratuita (detalles)., Al menos la mitad de los votantes prefiere el enfoque de la atenciÃ3n médica del ex vicepresidente Joe Biden, coll del presidente de Donald Trump, lo que sugiere que la preocupaciÃ3n por reducir los costos y manejar la pandémie podrÃa influir en el resultado de esta elecciÃ3n, según revela una nueva encuesta. Los hallazgos, de la encuesta mensual de KFF, indican que los votantes no confÃan en las garantÃas del presidente de que protegerá a las personas con condiciones preexistentes de las compañÃas de seguros si la Corte Suprema anulara la Ley de Cuidado de Salud a bajo Precio (ACA).,Un mes antes de que el tribunal escuche los argumentos de los fiscales generales republicanos y la administraciÃ3n Trump a favor de revocar la ley, la encuesta muestra que el 79% del público no quiere que el Supremo cancele las protecciones de cobertura para los estadounidenses con afecciones preexistentes. La mayorÃa de los republicanos, el 66%, dijo que no quiere que se anulen esas garantÃas.,Además de dejar a unos 21 millones de estadounidenses sin seguro, revocar ACA podrÃa permitir a las compañÃas de seguros cobrar más o negar cobertura a las personas porque tienen condiciones preexistentes, una práctica común antes que se estableciera la ley, y que un análisis del gobierno revelÃ3 en 2017 que podrÃa afectar hasta a 133 millones de estadounidenses.,Casi 6 de cada 10 personas dijeron que tenÃan un familiar con una condiciÃ3n preexistente o crÃ3nica, como diabetes, hipertensiÃ3n, o cáncer, y aproximadamente la mitad dijo que les preocupa que un ser querido no pueda pagar la cobertura, o la pierda por completo, si se anulara la ley.La encuesta revela una preferencia sorprendente por Biden sobre Trump cuando se trata comment acheter caduet pas cher de proteger a las personas con condiciones preexistentes, un tema que el 94% de los votantes dijo que ayudarÃa a decidir por quién votar., Biden tiene una ventaja de 20 puntos.

Un 56% prefiere su enfoque, contra un 36% para Trump.De hecho, el sondeo muestra una preferencia por Biden en todos los problemas de atenciÃ3n comment acheter caduet pas cher médica que se plantean, incluso entre los mayores de 65 años y en temas que Trump ha dicho que eran sus prioridades mientras estuviera en el cargo, lo que indica que los votantes no están satisfechos con el trabajo del presidente para reducir los costos de la atenciÃ3n médica, en particulier., El apoyo a los esfuerzos de Trump para reducir el precio de los medicamentos recetados ha disminuido, y los votantes ahora prefieren el enfoque de Biden, del 50% al 43%.La mayorÃa de los votantes dijeron que prefieren el plan de Biden para lidiar con el brote de COVID-19, 55% a 39%, y para desarrollar y distribuer una vacuna para COVID, 51% a 42%. Trump ha délégué en gran medida la gestiÃ3n de la pandémie de los funcionarios estatales y locales, al tiempo que prometiÃ3 que los cientÃficos desafiarÃan las expectativas y producirÃan una vacuna antes del dÃa de las elecciones.,Cuando se les preguntÃ3 Qué tema era más importante para decidir por quién votar, la mayorÃa de los encuestados señalÃ3 a la atenciÃ3n médica. El 18% eligiÃ3 comment acheter caduet pas cher el brote de COVID-19 y el 12% mencionÃ3 el cuidado de salud en general. Casi una proporciÃ3n igual, el 29%, optÃ3 por comment acheter caduet pas cher la economÃa.La encuesta se realizÃ3 del 7 al 12 de octubre, despuà © s del primer debate presidencial y el anuncio de Trump de que habÃa dado positivo para COVID-19.

El margen de error es más o menos 3 puntos porcentuales para la muestra completa y 4 puntos porcentuales para los votantes.,(KHN es un programa editorialmente independiente de KFF). Emmarie comment acheter caduet pas cher Huetteman. Ehuetteman@kff.org, @ emmarieDC sujets connexes tribunaux élections coûts des soins de santé Noticias en Español la Loi sur la santé COVID-19 KFF sondages Conditions Préexistantesen mars, Sue Williams-Ward a pris un nouvel emploi, avec une augmentation de 1 $l'heure.L'employeur, un organisme de soins de santé à domicile appelé Together We Can, payait comment acheter caduet pas cher une prime †"an 13 une heure — après avoir commencé à perdre des aides lorsque les problèmes de sécurité COVID-19 sont montés.,Williams-Ward, un natif D'Indianapolis âgé de 68 ans, était un soignant dévoué qui baignait, habillait et nourrissait les clients comme s'ils étaient de la famille. Elle était connue pour divertir les clients avec certains de ses propres 26 petits-enfants, invitant même ses clients lors de livraisons caritatives de dindes de Thanksgiving et de jambons de Noël.

Explorez notre base de données KHN et The Guardian suivent les travailleurs de la santé décédés de COVID-19 et écrivent sur leur vie et ce qui s'est passé dans leurs derniers jours., Sans elle, les plus vulnérables de la city’aurait comment acheter caduet pas cher été  € œlost, seul ou maltraité,€ said dit son mari, Royal Davis.Malgré les craintes de son husband’pour sa santé, Williams-Ward a rapporté travailler le 16 mars dans un appartement avec trois femmes âgées. L'un était comment acheter caduet pas cher aveugle, l'autre en fauteuil roulant et le troisième souffrait d'une grave maladie mentale. Aucun N'avait été diagnostiqué avec COVID-19 mais, Williams-Ward a confié à Davis, au moins un avait des symptômes de fatigue et d'essoufflement, maintenant associés au virus.,Même après qu'un collègue du quart de nuit a développé une pneumonie, Williams-Ward a eu tendance à ses patients — sans équipement de protection, qu'elle a dit à son mari she’d demandé à plusieurs reprises de l'agence. Together We Can n'a pas répondu à plusieurs demandes de commentaires par téléphone et par courrier électronique concernant L'EPI à la disposition de ses travailleurs.Pourtant, Davis a dit,  € œSue a fait toutes les petites choses invisibles, quotidiennes qui leur comment acheter caduet pas cher ont permis de maintenir leur liberté, la dignité et la liberté.â € He IL a dit que dans les trois jours Williams-Ward toussait, aussi., Après six semaines à l'hôpital et des semaines sous ventilateur, elle est décédée de COVID-19.

Le sien est l'un des plus de 1,200 décès de COVID d'agents de santé sur lesquels KHN et The Guardian enquêtent, y compris ceux de dizaines d'aides à la santé à domicile.Pendant la pandémie, les aides-soignants à domicile ont comment acheter caduet pas cher renforcé le système de santé américain en gardant les patients les plus vulnérables — personnes âgées, les handicapés, les infirmes €” hors des hôpitaux. Pourtant, même comme theyâ € ™ai mis eux-mêmes en danger, cette main-d'œuvre de 2.,3 millions †" dont 9 sur 10 sont des femmes, près des deux tiers sont des minorités et près d'un tiers sont nés à l'étranger — a été largement négligé.Les fournisseurs de soins de santé à domicile ont acheté leurs propres masques faciaux et autres équipements de protection, des désinfectants mélangés et des lingettes désinfectantes fabriquées dans un contexte de pénurie généralisée. Theyâ € ™ai souvent fait tout cela sur les salaires de la pauvreté, sans comment acheter caduet pas cher rémunération des heures supplémentaires, la prime de risque, les congés de maladie et l'assurance maladie. Et theyâ comment acheter caduet pas cher € ™ai tombé malade et est mort  € " laissant peu à leurs survivants.

Inscription par e-mail Abonnez-vous au Briefing gratuit du matin de KHN’., Parler de leurs conditions de travail pendant la pandémie a déclenché des représailles de la part des employeurs, selon des représentants du Service Employees International Union au Massachusetts, En Californie et en Virginie.  € comment acheter caduet pas cher œItâ € ™S été choquant, flagrant et contraire à l'éthique,€ a déclaré David Broder, président de SEIU Virginia 512.La pandémie a mis à nu des inégalités profondément enracinées parmi les travailleurs de la santé, comme Broder le dit. €œThis est exactement ce que le racisme structurel ressemble aujourd'hui dans notre système de soins comment acheter caduet pas cher de santé.,â € worker chaque travailleur qui a parlé avec KHN pour cet article a dit qu'ils se sentaient intimidés par la perspective d'exprimer leurs préoccupations. Tous ont vu des collègues licenciés pour l'avoir fait.

Ils ont accepté de parler franchement de leur environnement de travail à la condition que leurs noms complets ne soient pas utilisés.*** Tina, un fournisseur de santé à domicile, a dit qu'elle a fait face à ces défis à Springfield, Massachusetts, l'une des villes les plus pauvres de nation’.Comme beaucoup de ses collègues — 82%, selon une enquête de la National Domestic Workers Alliance — Tina a manqué d'équipement de protection tout au long de la pandémie., Son employeur est une entreprise familiale qui lui a donné un masque chirurgical et deux paires de gants en latex par semaine pour nettoyer les fluides corporels, changer les pansements et administrer des médicaments à des clients incontinents ou alités.Lorsque Tina a reçu le companyâ € ™s Do-it-yourself plans †" pour faire des masques à partir de feuilles perforées de serviette comment acheter caduet pas cher en papier renforcé avec des dépresseurs de langue et des gants de sacs à ordures en boucle avec des bandes de caoutchouc — elle rechigna.  € œIt se sentait comme si j'étais dans un pays du Tiers Monde,€ said dit-elle.,Les agences de santé à domicile pour lesquelles travaillent Tina et d'autres dans cet article ont refusé de commenter les conditions de travail pendant la pandemic.In autres lieux comment acheter caduet pas cher de travail  € " hôpitaux, mines, usines €” les employeurs sont responsables des conditions dans lesquelles leurs employés opèrent. Comprendre le sort des fournisseurs de soins de santé à domicile commence par le droit du travail américain.Le Fair Labor Standards Act, qui constitue la base des protections sur le lieu de travail américain, a été adopté à une époque marquée par les changements New Deal du Président Franklin Delano Roosevelt’et entaché par les barrières de L'ère Jim Crow., La loi excluait les travailleurs domestiques, y compris les femmes de chambre, les majordomes et les fournisseurs de soins à domicile, des protections telles que la rémunération des heures supplémentaires, les congés de maladie, la prime de risque et l'assurance. De même, les normes établies par L'administration de la sécurité et de la santé au travail trois décennies plus tard sculpté “domestic activités d'emploi des ménages dans les résidences privées.â € œ â € œA décision délibérée a été prise de discriminer les personnes de couleur â € "principalement des femmes â€" pour décharger les comment acheter caduet pas cher personnes âgées blanches distinguées de la responsabilité de l'emploi,€ a déclaré Ruqaiijah Yearby, professeur de droit à L'Université St.Louis.,En 2015, plusieurs de ces exceptions ont été éliminées, et les protections pour les fournisseurs de santé sont devenues â € œvery bien réglementé sur le papier,  € a déclaré Nina Kohn, professeur spécialisé dans le droit des droits civils à L'Université de Syracuse.

 € œBut la réalité est, la non-conformité est une norme et les sanctions pour non-conformité comment acheter caduet pas cher sont édentées. € Burkett McInturff, un avocat des droits civils travaillant au nom des travailleurs de la santé à domicile, a déclaré, “The loi elle-même est très claire. Le problème réside dans la capacité de tenir ces entreprises responsables.,â € Administration L'administration de la sécurité et de la santé au travail a  € œabdiqué sa responsabilité de protéger les travailleurs dans la pandémie, a déclaré Debbie Berkowitz, directrice du projet national de droit du travail. Berkowitz est comment acheter caduet pas cher également un ancien chef de L'OSHA. À son avis, les décisions politiques et financières des comment acheter caduet pas cher dernières années ont vidé l'agence.

Elle a maintenant le moins d'inspecteurs et effectue le moins d'inspections par année de son histoire.En outre, certains organismes de soins de santé à domicile ont classé les fournisseurs de soins de santé à domicile comme des entrepreneurs, semblables aux travailleurs de concert tels que les chauffeurs Uber., Cette échappatoire les protège des responsabilités des employeurs, a déclaré Seema Mohapatra, professeur agrégé de droit à L'Université de L'Indiana. En outre, dit-elle,  € œthese travailleurs sont rarement en mesure de remettre en question, ou plaider ou faire pression pour eux-mêmes. € Should si les travailleurs contractent COVID-19, Il est peu probable qu'ils reçoivent une rémunération ou des dommages-intérêts.Démontrer la causalité †"qu'une personne a attrapé le coronavirus au travail â€" pour la rémunération des travailleurs €™ a été extrêmement difficile, a déclaré Berkowitz., Comme pour les autres emplois en soins de santé, les employeurs ont été prompts à souligner que les travailleurs pourraient avoir comment acheter caduet pas cher attrapé le virus à la station-service, à l'épicerie ou à la maison.De nombreux fournisseurs de soins de santé à domicile prennent en charge plusieurs patients, qui supportent également les conséquences de leurs conditions de travail.  € œIf vous pensez à des vecteurs parfaits pour la transmission, les personnes non protégées allant de maison en maison doivent se classer en haut de la comment acheter caduet pas cher liste,€ Kohn dit.  € œEven si quelqu'un n’t soins du tout au sujet de ces travailleurs, nous devons résoudre ce problème pour garder grand-mère et grand-père en sécurité.,â € Nonetheless néanmoins, les soignants comme Samira, à Richmond, en Virginie, ont peu d'autre choix que de travailler.

Samira †" qui fait 8,25 an l'heure avec un client et 9,44 an l'heure avec un autre, et doit des dizaines comment acheter caduet pas cher de milliers de dollars en factures d'hôpital de blessures de travail antérieures — n'a pas d'autre option que de risquer de tomber malade.â € œI ne peut pas se permettre de ne pas travailler. Et mes clients, ils nâ € ™ont personne dâ € ™ autre que comment acheter caduet pas cher moi,dit-elle.  € œSo je prie juste tous les jours que je n’t obtenir.” Eli Cahan. Emcahan@stanford.,edu, @ emcahan sujets connexes Industrie de la santé vieillissement santé publique COVID-19 soins de comment acheter caduet pas cher santé à domicile perdu sur le frontlinecalifornia Healthline correspondante Angela Hart a discuté de la façon dont la pandémie de coronavirus a fait dérailler les efforts de California’pour faire face à L'itinérance sur KPBS €œMidday Edition†on sur Oct.

8. Nous vous invitons à vous dà © couvrir et à rà © pondre à tous les à © là © ments de la rà © gion de la rà © gion du Midwest de KHN, Lauren Weber, à discuter de la diffà © rence entre D. O. S et M.

D. S avec Newsy’s €œMorning Rush†Anna Almendrala, correspondante du KHN, a expliqué comment L. A., La mise en œuvre par County’des protocoles de coronavirus en milieu de travail a réduit les décès COVID-19 avec KPCC’s €œTake Two†mardi. KHN correspondant principal Sarah Jane Tribble discuté les hôpitaux ruraux et KHN’“Where Il Hurts” podcast de l'Illinois Public Media’“ sur 21st” sur Oct.

5 et  € œTradeoffsâ € on sur Oct. 8. KHN chef Washington correspondant Julie Rovner a rejoint C-SPAN’€œWashington Journal†Mardi pour discuter de L'affaire Affordable Care Act devant la Cour suprême le mois prochain et quoi d'autre à attendre dans le domaine des soins de santé après l'élection., KHN pigiste Priscilla Fleur discuté de Halloween conseils de sécurité avec KUNC’“Colorado Edition” mardi. Sujets connexes California Doctors Homeless Medical Educationtromboniste Jerrell Charleston aime le donner-et-prendre du jazz, la créativité de riffing d'autres musiciens.

Mais alors qu'il regardait vers sa deuxième année à L'Université de l'Indiana, il craignait que des mesures pour éviter de partager le coronavirus empêchent également les étudiants de partager des chansons.,â € œMe et beaucoup d'autres chats envisageaient sérieusement de prendre un an de congé et de pratiquer à la maison,€ lamented a déploré le major des études de jazz de 19 ans de Gary, Indiana.Ses soucis se sont évaporés lorsqu'il est arrivé sur le campus et a découvert que le professeur de musique Tom Walsh avait inventé un masque spécial avec un trou et un rabat de protection pour permettre aux musiciens de jouer masqués. Ne manquez pas une histoire abonnez-vous à la newsletter hebdomadaire gratuite de KHN’. Les étudiants ont également obtenu des masques pour les extrémités de leurs instruments à vent, connus sous le nom de Bell covers, leur permettant de se coincer en personne, bien que distants de 6 pieds.,“It’est incroyable à jouer ensemble,” Charleston dit. €œMusic a toujours été mon espace de sécurité.

C'est ce qui est dans votre âme, et vous partagez cela avec d'autres personnes.”Bien sûr, l'acte même de faire de la musique alimentée par le souffle humain implique de souffler de l'air †" et peut-être des particules de virus — à travers une pièce. Une pratique chorale infâme dans L'état de Washington plus tôt cette année a conduit à des diagnostics confirmés de COVID-19 chez plus de la moitié des 61 participants. Deux died.So les musiciens du pays prennent sur eux de réduire le risque de COVID-19 sans faire taire la musique., Avec des collants, des filtres à air, des aimants, des boulons de tissu et une fusion de créativité, ceux qui jouent des instruments à vent ou chantent improvisent des masques pour garder le groupe ensemble. Solomon Keim répète dans un équipement de protection qui ne masque pas le son.(Chris Bergin pour KHN) Brayden Wisley pratique le saxophone en toute sécurité.

Autres conseils pour les musiciens. Jouer dans un grand espace avec une bonne ventilation, et pause après 30 minutes pour permettre à l'air de se dégager.(Chris Bergin pour KHN) Brendan Sullivan joue du trombone alors que lui et l'instrument sont masqués., Il a été recommandé que la plupart des instrumentistes font face à la même direction tout en jouant et rester 6 pieds espacés — avec une distance de 9 pieds à l'avant et à l'arrière des trombonistes.(Chris Bergin pour KHN) un consortium de groupes d'Arts de la scène a commandé des recherches explorant les moyens pour les musiciens de jouer en toute sécurité. Le rapport préliminaire du group’de juillet recommande aux instrumentistes de porter des masques avec de petites fentes, utiliser des couvercles de cloche, faire face à la même direction tout en jouant et rester à 6 pieds d'écart pour la plupart des instruments — avec une distance de 9 pieds à l'avant et à l'arrière des trombonistes., D'autres recherches ont montré que les couvercles de cloche en coton sur les cuivres réduisaient les particules en suspension dans l'air de 79% en moyenne par rapport au jeu sans un.Jelena Srebric, un chercheur en ingénierie de L'Université du Maryland impliqué dans l'étude de consortium’, a déclaré c’est également préférable de jouer dans un grand espace avec une bonne ventilation, et les musiciens devraient se briser après 30 minutes pour permettre à l'air de se dégager. Ces solutions rudimentaires, dit-elle, promettent au moins une certaine protection contre le virus.â € œNothing est 100%.

Être en vie est une entreprise dangereuse, a déclaré Srebric., Cela  € œgives une façon de s'engager avec la musique, ce qui est fantastique en ce jour et l'âge du désespoir.â € Adam le Dr Adam Schwalje, membre du National Institutes of Health research à L'Université des hôpitaux et cliniques de L'Iowa, est un bassoniste qui a écrit sur le risque de COVID des instruments à vent. Il a dit qu'une combinaison de couvertures de cloche, distanciation sociale et de temps limité à jouer ensemble pourrait être utile, mais l'efficacité des couvertures de cloche ou des masques pour les musiciens à porter tout en jouant est €œcompletely non prouvée€ à ce stade., Le papier de Schwalje’dit câ € ™est pas possible de quantifier le risque de jouer des instruments à vent, ce qui implique une respiration profonde, parfois exhalation énergique et aérosolisation possible du mucus dans la bouche et le nez.Pourtant, les premiers résultats de la recherche dans les universités du Maryland et du Colorado aident à inspirer la fabrication de masques improvisés et d'autres mesures de sécurité, a déclaré Mark Spede, président national de La College Band Directors National Association qui aide à diriger la recherche commandée.,À la Middle Tennessee State University, par exemple, le professeur de tuba Chris Combest a déclaré que ses étudiants attachaient des taies d'oreiller sur les cloches de leurs instruments, et certains portaient des masques qui peuvent être déboutonnés pour jouer. À l'Université de L'Iowa, les joueurs de vent dans de petits ensembles doivent utiliser des couvre-cloches et des masques, mais ils peuvent les tirer vers le bas lorsqu'ils jouent aussi longtemps qu'ils les tirent vers le haut pendant les repos. Heather Ainsworth-Dobbins a déclaré que ses étudiants de la Southern Virginia University utilisent des masques chirurgicaux avec des fentes coupées en eux et des couvercles de cloche en collants et des filtres à air MERV-13, similaires à ce qui est utilisé sur un four.,Le professeur de L'école de musique Jacobs de l'Université de l'Indiana, Tom Walsh, distribue des masques personnalisés qu'il a conçus pour permettre aux étudiants de jouer de leurs instruments en toute sécurité en groupe.(Chris Bergin pour KHN) Skyler Floe essaie en fanfare la couverture de son cor à la Jacobs School of Music de L'Université de L'Indiana à Bloomington, Indiana.(Chris Bergin pour KHN) le son de Kyle Cantrell porte tout en réduisant le risque de transmission du virus.,(Chris Bergin pour KHN) à Indiana, Walsh a cherché toutes les recherches qu'il pouvait trouver en concevant son masque musical en coton moulant, renforcé d'une couche de polypropylène et avec des liens réglables dans le dos.

Un volet se bloque sur le trou, équipé de deux aimants qui permettent de se fermer sur l'instrument. La maman du professor’, Julie Walsh â € "qui a fait ses vêtements quand il était un enfant â€" a cousu plus de 80 des masques musicaux gratuitement. La boutique de costumes de l'Opéra program’fait des couvertures de cloche avec une couche de tissu sur une couche de matériau tissé rigide connu sous le nom de tissu d'interface.,Bailey Cates, un trompettiste de première année, a déclaré que la qualité du son était à peu près la même avec ces masques et qu'ils la rendaient plus sûre.Les flûtes présentent des défis uniques, en partie parce que les flûtistes soufflent de l'air à travers l'embout buccal. Alice Dade, professeur agrégé de flûte à l'Université du Missouri, a dit qu'elle et ses étudiants clip sur le dispositif appelé €œwind guards†habituellement utilisé à l'extérieur, puis parfois adapter des masques chirurgicaux sur eux.,Alice Dade, professeur agrégé à l'Université du Missouri,recommande d'utiliser des dispositifs à clipser pour flûtes appelées €œwind guards, € shield qui protègent la plaque de lèvre de la flûte du vent lors de la lecture à l'extérieur.

La conception ventilée permet de limiter la condensation et les interférences avec le flux d'air du player’. Au milieu de la pandémie, certains flûtistes les utilisent maintenant avec des masques chirurgicaux sur le dessus pour freiner la propagation du coronavirus.(Alice Dade)Indiana étudiant flûte Nathan Rakes utilise un masque en tissu spécialement conçu avec une fente et glisse une chaussette de soie sur l'instrument’s fin., Rakes, un étudiant en deuxième année, a déclaré que le tissu nâ € ™t affecter le son à moins heâ € ™S jouer une note B grave, qu'il joue rarement.Walsh est un stickler pour trouver de grands espaces d'entraînement, ne pas jouer ensemble pendant plus d'une demi-heure et prendre des pauses de 20 minutes. Tous les musiciens d'ensemble de jazz, par exemple, doivent également rester à au moins 10 pieds l'un de l'autre.â € œI porter un ruban à mesurer partout où je vais,  € said at-il dit. €œI se sentent responsables de nos étudiants. € schools certaines écoles K-12 tentent des stratégies similaires, a déclaré James Weaver, directeur des arts de la scène et des sports pour la Fédération Nationale des associations de lycée D'État.,Son fils Cooper, un saxophoniste de septième année à Plainfield Community Middle School dans L'Indiana, utilise un masque chirurgical avec une fente.

Il secoue parfois sur le côté avec les vibrations de jouer, mais Cooper a dit “feels bon tant que vous l'avez au bon endroit. € Cooper Cooper a également aidé son père à faire une couverture de cloche avec du tissu et du matériel MERV-13.,Alors que de nombreux groupes utilisent des couvertures de cloche maison, le groupe de McCormick’à Wheeling, Illinois, a transformé son entreprise de 25 ans de faire des couvertures de cloche pour afficher les couleurs et les insignes de l'école en un qui rend les musiciens plus sûrs avec des couvertures à deux plis en polyester/spandex tissu. Le PDG Alan Yefsky a déclaré que son entreprise avait commencé à renforcer les couvertures avec la deuxième couche cet été. Les ventes des couvertures de 20 $ont grimpé en flèche.“It’s le maintien de personnes employées. Nous vous aidons à garder les gens en sécurité, a déclaré Yefsky.

 € œAll d'un coup, nous avons reçu des appels d'organisations symphoniques connues à l'échelle nationale.,â€musicians D'autres musiciens professionnels prennent une touche différente. Les bandes sonores de films et de télévision sont souvent enregistrées dans des sessions séparées. Les joueurs de bois et de cuivres dans des cabines de plexiglas individuelles et masqués, avec des joueurs de cordes distancés enregistrant ailleurs.Le U. S.

Marine Band à Washington, D. C., pratique dans de petits groupes socialement distants, mais les instrumentistes à cordes sont les seuls à porter des masques tout en jouant.Pour les professionnels et les étudiants, la pandémie a pratiquement éliminé le public en direct au profit des performances virtuelles., De nombreux musiciens disent qu'ils manquent des concerts traditionnels, mais ne se concentrent pas sur ce they’ai perdu.â € œCreating ce sens de la communauté †"une île pour se réunir et jouer â€" est super important,  € dit Cates, le trompettiste Indiana.  € œPlaying musique se sent comme une libération mentale pour beaucoup d'entre nous. Quand je joue, mon esprit est hors de la pandémie. € Indiana Indiana University Jacobs School of Music professeur Tom Walsh travaille avec les étudiants pendant les répétitions à Bloomington, Indiana., La maman du professor’, Julie Walsh â € "qui a fait ses vêtements quand il était un enfant â€" a cousu plus de 80 des masques musicaux gratuitement.(Chris Bergin pour KHN) Laura Ungar.

Lungar@kff.org, @ laura_ungar sujets connexes santé publique COVID-19UTILISEZ notre contenu cette histoire peut être republiée gratuitement (détails). Au moins la moitié des électeurs préfèrent l'approche de L'ancien Vice-président Joe Biden’sur les soins de santé du Président Donald Trump’, ce qui suggère l'inquiétude des électeurs sur la réduction des coûts et la gestion de la pandémie pourrait influencer le résultat de cette élection, un nouveau sondage montre.,Les résultats, du sondage de suivi mensuel de KFF’, signalent que les électeurs ne font pas confiance aux assurances du Président qu'il protégera les personnes ayant des conditions préexistantes d'être pénalisées par les compagnies d'assurance si la Cour suprême annule la Loi sur les soins abordables. (KHN est un programme indépendant éditorialement de KFF.,) À venir un mois avant que le tribunal entendra les arguments des procureurs généraux Républicains et de L'administration Trump que la Loi sur la santé devrait être annulée, le sondage montre que 79% du public ne veut pas que le Tribunal annule les protections de couverture pour les Américains avec des conditions préexistantes. Une majorité de Républicains, 66%, ont déclaré qu'ils ne voulaient pas que ces garanties soient annulées.,En plus de laisser environ 21 millions D'Américains non assurés, l'annulation de L'ACA pourrait permettre aux compagnies d'assurance de facturer plus ou de refuser une couverture aux particuliers parce qu'ils ont des conditions préexistantes — une pratique courante avant que la loi a été établie, et celui qu'une analyse du gouvernement a déclaré en 2017 pourrait affecter Inscription par e-mail Abonnez-vous au Briefing gratuit du matin de KHN’., Près de 6 personnes sur 10 ont déclaré avoir un membre de leur famille atteint d'une maladie préexistante ou chronique, comme le diabète ou le cancer, et environ la moitié ont déclaré qu'elles craignaient qu'un parent ne soit incapable de se permettre une couverture, ou le perde carrément, si la loi est annulée.Le sondage révèle une préférence frappante pour Biden par rapport à Trump en ce qui concerne la protection des conditions préexistantes, une question qui, selon 94% des électeurs, aiderait à décider pour qui ils votent. Biden a un avantage de 20 points, les électeurs préférant son approche 56% à 36% pour Trump.,En fait, il montre une préférence pour Biden sur chaque question de soins de santé posée, y compris parmi les 65 ans et plus et sur les questions que Trump a dit étaient ses priorités alors qu'il était au pouvoir €” les électeurs de signalisation ne sont pas satisfaits du travail du president’pour réduire les coûts des soins de Le soutien aux efforts de Trump’pour réduire les coûts des médicaments sur ordonnance a glissé, avec les électeurs préférant maintenant L'approche de Biden’, 50% à 43%.,Une majorité d'électeurs ont dit qu'ils préfèrent le plan de Biden’pour faire face à L'épidémie de COVID-19, 55% à 39%, et pour le développement et la distribution d'un vaccin pour COVID-19, 51% à 42%.

Trump a largement laissé aux autorités étatiques et locales le soin de gérer l'épidémie, tout en promettant que les scientifiques défieraient les attentes et produiraient un vaccin avant le jour des élections.Lorsqu'on leur a demandé quelle question Est la plus importante pour décider pour qui voter, la plupart ont souligné les problèmes de soins de santé, 18% choisissant l'épidémie de COVID-19 et 12% les soins de santé dans leur ensemble. Presque une part égale, 29%, a choisi l'économie.,L'enquête a été menée Oct. 7-12, après le premier débat présidentiel et L'annonce de Trump’qu'il avait testé positif pour COVID-19. La marge d'erreur est de plus ou moins 3 points de pourcentage pour l'échantillon complet et de 4 points de pourcentage pour les électeurs.

Emmarie Huetteman. Ehuetteman@kff.org, @ emmarieDC sujets connexes tribunaux élections coûts des soins de santé la Loi sur la santé COVID-19 KFF sondages Conditions préexistantes.

SOBRE NOTICIAS mettre caduet en ligne EN ESPAÃ'Olnoticias en español es una secciÃ3n de Kaiser Health News que contiene traducciones de artÃculos de gran interés para la comunidad hispanohablante, y contenido original enfocado en la poblaciÃ3n hispana que vive en los Estados Unidos. Utiliser Nuestro Contenido Este contenido puede usarse de manera gratuita (detalles)., Al menos la mitad de los votantes mettre caduet en ligne prefiere el enfoque de la atenciÃ3n médica del ex vicepresidente Joe Biden, coll del presidente de Donald Trump, lo que sugiere que la preocupaciÃ3n por reducir los costos y manejar la pandémie podrÃa influir en el resultado de esta elecciÃ3n, según revela una nueva encuesta. Los hallazgos, de la encuesta mensual de KFF, indican que los votantes no confÃan en las garantÃas del presidente de que protegerá a las personas con condiciones preexistentes de las compañÃas de seguros si la Corte Suprema anulara la Ley de Cuidado de Salud a bajo Precio (ACA).,Un mes antes de que el tribunal escuche los argumentos de los fiscales generales republicanos y la administraciÃ3n Trump a favor de revocar la ley, la encuesta muestra que el 79% del público no quiere que el Supremo cancele las protecciones de cobertura para los estadounidenses con afecciones preexistentes.

La mayorÃa de los republicanos, el 66%, dijo que no quiere que se anulen esas garantÃas.,Además de dejar a unos 21 millones de estadounidenses sin seguro, revocar ACA podrÃa permitir a las compañÃas de seguros cobrar más o negar cobertura a las personas porque tienen condiciones preexistentes, una práctica común antes que se estableciera la ley, y que un análisis del gobierno revelÃ3 en 2017 que podrÃa afectar hasta a 133 millones de estadounidenses.,Casi 6 de cada 10 personas dijeron que tenÃan un familiar con una condiciÃ3n preexistente o crÃ3nica, como diabetes, hipertensiÃ3n, o cáncer, y aproximadamente la mitad dijo que les preocupa que un ser querido no pueda pagar la cobertura, o la pierda por completo, si se anulara la ley.La encuesta revela una preferencia sorprendente por Biden sobre Trump cuando se trata de proteger a las personas con condiciones preexistentes, un tema que el 94% de los votantes dijo que ayudarÃa a decidir por quién votar., Biden tiene una ventaja de mettre caduet en ligne 20 puntos. Un 56% prefiere su enfoque, contra un 36% para Trump.De hecho, el sondeo muestra una preferencia por Biden en todos los problemas de atenciÃ3n médica que se plantean, incluso entre los mayores de 65 años y en temas que Trump ha dicho que eran sus prioridades mientras estuviera en el cargo, lo que indica que los votantes no están satisfechos con el trabajo del presidente para reducir los costos de la atenciÃ3n médica, en particulier., El apoyo a los esfuerzos de Trump para reducir el precio de los medicamentos recetados ha disminuido, y los votantes ahora prefieren el enfoque de Biden, del 50% al 43%.La mayorÃa de los votantes dijeron que prefieren el plan de Biden para lidiar con el brote de COVID-19, 55% a 39%, y para desarrollar y distribuer una vacuna para COVID, 51% a mettre caduet en ligne 42%. Trump ha délégué en gran medida la gestiÃ3n de la pandémie de los funcionarios estatales y locales, al tiempo que prometiÃ3 que los cientÃficos desafiarÃan las expectativas y producirÃan una vacuna antes del dÃa de las elecciones.,Cuando se les preguntÃ3 Qué tema era más importante para decidir por quién votar, la mayorÃa de los encuestados señalÃ3 a la atenciÃ3n médica.

El 18% eligiÃ3 el brote de COVID-19 y el 12% mencionÃ3 el mettre caduet en ligne cuidado de salud en general. Casi una proporciÃ3n igual, el 29%, optÃ3 por la economÃa.La encuesta se realizÃ3 del 7 al 12 de octubre, despuà © s del mettre caduet en ligne primer debate presidencial y el anuncio de Trump de que habÃa dado positivo para COVID-19. El margen de error es más o menos 3 puntos porcentuales para la muestra completa y 4 puntos porcentuales para los votantes.,(KHN es un programa editorialmente independiente de KFF).

Emmarie Huetteman mettre caduet en ligne. Ehuetteman@kff.org, @ emmarieDC sujets connexes tribunaux élections coûts des soins de santé Noticias en Español la mettre caduet en ligne Loi sur la santé COVID-19 KFF sondages Conditions Préexistantesen mars, Sue Williams-Ward a pris un nouvel emploi, avec une augmentation de 1 $l'heure.L'employeur, un organisme de soins de santé à domicile appelé Together We Can, payait une prime †"an 13 une heure — après avoir commencé à perdre des aides lorsque les problèmes de sécurité COVID-19 sont montés.,Williams-Ward, un natif D'Indianapolis âgé de 68 ans, était un soignant dévoué qui baignait, habillait et nourrissait les clients comme s'ils étaient de la famille. Elle était connue pour divertir les clients avec certains de ses propres 26 petits-enfants, invitant même ses clients lors de livraisons caritatives de dindes de Thanksgiving et de jambons de Noël.

Explorez notre base de données KHN et The Guardian suivent les travailleurs de la santé décédés de COVID-19 et écrivent sur leur vie et ce qui s'est passé dans leurs derniers mettre caduet en ligne jours., Sans elle, les plus vulnérables de la city’aurait été  € œlost, seul ou maltraité,€ said dit son mari, Royal Davis.Malgré les craintes de son husband’pour sa santé, Williams-Ward a rapporté travailler le 16 mars dans un appartement avec trois femmes âgées. L'un était aveugle, l'autre mettre caduet en ligne en fauteuil roulant et le troisième souffrait d'une grave maladie mentale. Aucun N'avait été diagnostiqué avec COVID-19 mais, Williams-Ward a confié à Davis, au moins un avait des symptômes de fatigue et d'essoufflement, maintenant associés au virus.,Même après qu'un collègue du quart de nuit a développé une pneumonie, Williams-Ward a eu tendance à ses patients — sans équipement de protection, qu'elle a dit à son mari she’d demandé à plusieurs reprises de l'agence.

Together We Can n'a pas répondu à plusieurs demandes de commentaires par téléphone et par courrier électronique concernant L'EPI à la disposition de ses travailleurs.Pourtant, Davis a dit,  € œSue a fait toutes les petites choses invisibles, quotidiennes qui leur ont permis de maintenir leur mettre caduet en ligne liberté, la dignité et la liberté.â € He IL a dit que dans les trois jours Williams-Ward toussait, aussi., Après six semaines à l'hôpital et des semaines sous ventilateur, elle est décédée de COVID-19. Le sien est l'un des plus de 1,200 décès de COVID d'agents de santé sur lesquels KHN et The Guardian enquêtent, y compris ceux de dizaines d'aides à la santé à domicile.Pendant la pandémie, les aides-soignants à domicile ont renforcé le système de santé américain en gardant les patients les plus vulnérables — personnes âgées, les handicapés, les infirmes €” hors des mettre caduet en ligne hôpitaux. Pourtant, même comme theyâ € ™ai mis eux-mêmes en danger, cette main-d'œuvre de 2.,3 millions †" dont 9 sur 10 sont des femmes, près des deux tiers sont des minorités et près d'un tiers sont nés à l'étranger — a été largement négligé.Les fournisseurs de soins de santé à domicile ont acheté leurs propres masques faciaux et autres équipements de protection, des désinfectants mélangés et des lingettes désinfectantes fabriquées dans un contexte de pénurie généralisée.

Theyâ € ™ai souvent fait tout cela sur mettre caduet en ligne les salaires de la pauvreté, sans rémunération des heures supplémentaires, la prime de risque, les congés de maladie et l'assurance maladie. Et theyâ € ™ai tombé malade et est mort mettre caduet en ligne  € " laissant peu à leurs survivants. Inscription par e-mail Abonnez-vous au Briefing gratuit du matin de KHN’., Parler de leurs conditions de travail pendant la pandémie a déclenché des représailles de la part des employeurs, selon des représentants du Service Employees International Union au Massachusetts, En Californie et en Virginie.

 € œItâ € ™S été choquant, flagrant et contraire à l'éthique,€ a déclaré David Broder, président de SEIU Virginia 512.La pandémie a mis à nu mettre caduet en ligne des inégalités profondément enracinées parmi les travailleurs de la santé, comme Broder le dit. €œThis est exactement ce que mettre caduet en ligne le racisme structurel ressemble aujourd'hui dans notre système de soins de santé.,â € worker chaque travailleur qui a parlé avec KHN pour cet article a dit qu'ils se sentaient intimidés par la perspective d'exprimer leurs préoccupations. Tous ont vu des collègues licenciés pour l'avoir fait.

Ils ont accepté de parler franchement de leur environnement de travail à la condition que leurs noms complets ne soient pas utilisés.*** Tina, un fournisseur de santé à domicile, a dit qu'elle a fait face à ces défis à Springfield, Massachusetts, l'une des villes les plus pauvres de nation’.Comme beaucoup de ses collègues — mettre caduet en ligne 82%, selon une enquête de la National Domestic Workers Alliance — Tina a manqué d'équipement de protection tout au long de la pandémie., Son employeur est une entreprise familiale qui lui a donné un masque chirurgical et deux paires de gants en latex par semaine pour nettoyer les fluides corporels, changer les pansements et administrer des médicaments à des clients incontinents ou alités.Lorsque Tina a reçu le companyâ € ™s Do-it-yourself plans †" pour faire des masques à partir de feuilles perforées de serviette en papier renforcé avec des dépresseurs de langue et des gants de sacs à ordures en boucle avec des bandes de caoutchouc — elle rechigna.  € œIt se sentait comme si j'étais dans un pays du Tiers Monde,€ said dit-elle.,Les agences de santé à domicile pour lesquelles travaillent Tina et d'autres dans cet article ont refusé de commenter les conditions de travail pendant la pandemic.In autres lieux de travail  € mettre caduet en ligne " hôpitaux, mines, usines €” les employeurs sont responsables des conditions dans lesquelles leurs employés opèrent. Comprendre le sort des fournisseurs de soins de santé à domicile commence par le droit du travail américain.Le Fair Labor Standards Act, qui constitue la base des protections sur le lieu de travail américain, a été adopté à une époque marquée par les changements New Deal du Président Franklin Delano Roosevelt’et entaché par les barrières de L'ère Jim Crow., La loi excluait les travailleurs domestiques, y compris les femmes de chambre, les majordomes et les fournisseurs de soins à domicile, des protections telles que la rémunération des heures supplémentaires, les congés de maladie, la prime de risque et l'assurance.

De même, les normes établies par L'administration de la sécurité et de la santé au travail trois décennies plus tard sculpté “domestic activités d'emploi des ménages dans les résidences privées.â € œ â € œA décision délibérée a été prise de discriminer les personnes de couleur â € "principalement des femmes â€" pour décharger les personnes âgées blanches distinguées de la responsabilité de l'emploi,€ a déclaré Ruqaiijah Yearby, professeur de droit à L'Université St.Louis.,En 2015, plusieurs de ces exceptions ont été éliminées, et les protections pour les fournisseurs de santé sont devenues â € œvery mettre caduet en ligne bien réglementé sur le papier,  € a déclaré Nina Kohn, professeur spécialisé dans le droit des droits civils à L'Université de Syracuse.  € œBut la réalité est, la non-conformité est une norme et les sanctions pour non-conformité sont mettre caduet en ligne édentées. € Burkett McInturff, un avocat des droits civils travaillant au nom des travailleurs de la santé à domicile, a déclaré, “The loi elle-même est très claire. Le problème réside dans la capacité de tenir ces entreprises responsables.,â € Administration L'administration de la sécurité et de la santé au travail a  € œabdiqué sa responsabilité de protéger les travailleurs dans la pandémie, a déclaré Debbie Berkowitz, directrice du projet national de droit du travail.

Berkowitz est mettre caduet en ligne également un ancien chef de L'OSHA. À son mettre caduet en ligne avis, les décisions politiques et financières des dernières années ont vidé l'agence. Elle a maintenant le moins d'inspecteurs et effectue le moins d'inspections par année de son histoire.En outre, certains organismes de soins de santé à domicile ont classé les fournisseurs de soins de santé à domicile comme des entrepreneurs, semblables aux travailleurs de concert tels que les chauffeurs Uber., Cette échappatoire les protège des responsabilités des employeurs, a déclaré Seema Mohapatra, professeur agrégé de droit à L'Université de L'Indiana.

En outre, dit-elle,  € œthese travailleurs sont rarement en mesure mettre caduet en ligne de remettre en question, ou plaider ou faire pression pour eux-mêmes. € Should si les travailleurs contractent COVID-19, Il est peu probable qu'ils reçoivent une rémunération ou des dommages-intérêts.Démontrer la causalité †"qu'une personne a attrapé le coronavirus au travail â€" pour la rémunération des travailleurs €™ a été extrêmement difficile, a déclaré Berkowitz., Comme pour les autres emplois en soins de santé, les employeurs ont été prompts à souligner que les travailleurs pourraient avoir attrapé le virus à la station-service, à l'épicerie ou à la maison.De nombreux fournisseurs de soins de santé à domicile prennent en charge plusieurs patients, qui supportent également les conséquences de leurs conditions de travail.  € œIf mettre caduet en ligne vous pensez à des vecteurs parfaits pour la transmission, les personnes non protégées allant de maison en maison doivent se classer en haut de la liste,€ Kohn dit.  € œEven si quelqu'un n’t soins du tout au sujet de ces travailleurs, nous devons résoudre ce problème pour garder grand-mère et grand-père en sécurité.,â € Nonetheless néanmoins, les soignants comme Samira, à Richmond, en Virginie, ont peu d'autre choix que de travailler.

Samira †mettre caduet en ligne " qui fait 8,25 an l'heure avec un client et 9,44 an l'heure avec un autre, et doit des dizaines de milliers de dollars en factures d'hôpital de blessures de travail antérieures — n'a pas d'autre option que de risquer de tomber malade.â € œI ne peut pas se permettre de ne pas travailler. Et mes mettre caduet en ligne clients, ils nâ € ™ont personne dâ € ™ autre que moi,dit-elle.  € œSo je prie juste tous les jours que je n’t obtenir.” Eli Cahan.

Emcahan@stanford.,edu, @ emcahan sujets connexes Industrie de la santé vieillissement santé publique COVID-19 soins de santé à domicile perdu sur le mettre caduet en ligne frontlinecalifornia Healthline correspondante Angela Hart a discuté de la façon dont la pandémie de coronavirus a fait dérailler les efforts de California’pour faire face à L'itinérance sur KPBS €œMidday Edition†on sur Oct. 8. Nous vous invitons à vous dà © couvrir et à rà © pondre à tous les à © là © ments de la rà © gion de la rà © gion du Midwest de KHN, Lauren Weber, à discuter de la diffà © rence entre D.

S avec Newsy’s €œMorning Rush†Anna Almendrala, correspondante du KHN, a expliqué comment L. A., La mise en œuvre par County’des protocoles de coronavirus en milieu de travail a réduit les décès COVID-19 avec KPCC’s €œTake Two†mardi. KHN correspondant principal Sarah Jane Tribble discuté les hôpitaux ruraux et KHN’“Where Il Hurts” podcast de l'Illinois Public Media’“ sur 21st” sur Oct.

5 et  € œTradeoffsâ € on sur Oct. 8. KHN chef Washington correspondant Julie Rovner a rejoint C-SPAN’€œWashington Journal†Mardi pour discuter de L'affaire Affordable Care Act devant la Cour suprême le mois prochain et quoi d'autre à attendre dans le domaine des soins de santé après l'élection., KHN pigiste Priscilla Fleur discuté de Halloween conseils de sécurité avec KUNC’“Colorado Edition” mardi.

Sujets connexes California Doctors Homeless Medical Educationtromboniste Jerrell Charleston aime le donner-et-prendre du jazz, la créativité de riffing d'autres musiciens. Mais alors qu'il regardait vers sa deuxième année à L'Université de l'Indiana, il craignait que des mesures pour éviter de partager le coronavirus empêchent également les étudiants de partager des chansons.,â € œMe et beaucoup d'autres chats envisageaient sérieusement de prendre un an de congé et de pratiquer à la maison,€ lamented a déploré le major des études de jazz de 19 ans de Gary, Indiana.Ses soucis se sont évaporés lorsqu'il est arrivé sur le campus et a découvert que le professeur de musique Tom Walsh avait inventé un masque spécial avec un trou et un rabat de protection pour permettre aux musiciens de jouer masqués. Ne manquez pas une histoire abonnez-vous à la newsletter hebdomadaire gratuite de KHN’.

Les étudiants ont également obtenu des masques pour les extrémités de leurs instruments à vent, connus sous le nom de Bell covers, leur permettant de se coincer en personne, bien que distants de 6 pieds.,“It’est incroyable à jouer ensemble,” Charleston dit. €œMusic a toujours été mon espace de sécurité. C'est ce qui est dans votre âme, et vous partagez cela avec d'autres personnes.”Bien sûr, l'acte même de faire de la musique alimentée par le souffle humain implique de souffler de l'air †" et peut-être des particules de virus — à travers une pièce.

Une pratique chorale infâme dans L'état de Washington plus tôt cette année a conduit à des diagnostics confirmés de COVID-19 chez plus de la moitié des 61 participants. Deux died.So les musiciens du pays prennent sur eux de réduire le risque de COVID-19 sans faire taire la musique., Avec des collants, des filtres à air, des aimants, des boulons de tissu et une fusion de créativité, ceux qui jouent des instruments à vent ou chantent improvisent des masques pour garder le groupe ensemble. Solomon Keim répète dans un équipement de protection qui ne masque pas le son.(Chris Bergin pour KHN) Brayden Wisley pratique le saxophone en toute sécurité.

Autres conseils pour les musiciens. Jouer dans un grand espace avec une bonne ventilation, et pause après 30 minutes pour permettre à l'air de se dégager.(Chris Bergin pour KHN) Brendan Sullivan joue du trombone alors que lui et l'instrument sont masqués., Il a été recommandé que la plupart des instrumentistes font face à la même direction tout en jouant et rester 6 pieds espacés — avec une distance de 9 pieds à l'avant et à l'arrière des trombonistes.(Chris Bergin pour KHN) un consortium de groupes d'Arts de la scène a commandé des recherches explorant les moyens pour les musiciens de jouer en toute sécurité. Le rapport préliminaire du group’de juillet recommande aux instrumentistes de porter des masques avec de petites fentes, utiliser des couvercles de cloche, faire face à la même direction tout en jouant et rester à 6 pieds d'écart pour la plupart des instruments — avec une distance de 9 pieds à l'avant et à l'arrière des trombonistes., D'autres recherches ont montré que les couvercles de cloche en coton sur les cuivres réduisaient les particules en suspension dans l'air de 79% en moyenne par rapport au jeu sans un.Jelena Srebric, un chercheur en ingénierie de L'Université du Maryland impliqué dans l'étude de consortium’, a déclaré c’est également préférable de jouer dans un grand espace avec une bonne ventilation, et les musiciens devraient se briser après 30 minutes pour permettre à l'air de se dégager.

Ces solutions rudimentaires, dit-elle, promettent au moins une certaine protection contre le virus.â € œNothing est 100%. Être en vie est une entreprise dangereuse, a déclaré Srebric., Cela  € œgives une façon de s'engager avec la musique, ce qui est fantastique en ce jour et l'âge du désespoir.â € Adam le Dr Adam Schwalje, membre du National Institutes of Health research à L'Université des hôpitaux et cliniques de L'Iowa, est un bassoniste qui a écrit sur le risque de COVID des instruments à vent. Il a dit qu'une combinaison de couvertures de cloche, distanciation sociale et de temps limité à jouer ensemble pourrait être utile, mais l'efficacité des couvertures de cloche ou des masques pour les musiciens à porter tout en jouant est €œcompletely non prouvée€ à ce stade., Le papier de Schwalje’dit câ € ™est pas possible de quantifier le risque de jouer des instruments à vent, ce qui implique une respiration profonde, parfois exhalation énergique et aérosolisation possible du mucus dans la bouche et le nez.Pourtant, les premiers résultats de la recherche dans les universités du Maryland et du Colorado aident à inspirer la fabrication de masques improvisés et d'autres mesures de sécurité, a déclaré Mark Spede, président national de La College Band Directors National Association qui aide à diriger la recherche commandée.,À la Middle Tennessee State University, par exemple, le professeur de tuba Chris Combest a déclaré que ses étudiants attachaient des taies d'oreiller sur les cloches de leurs instruments, et certains portaient des masques qui peuvent être déboutonnés pour jouer.

À l'Université de L'Iowa, les joueurs de vent dans de petits ensembles doivent utiliser des couvre-cloches et des masques, mais ils peuvent les tirer vers le bas lorsqu'ils jouent aussi longtemps qu'ils les tirent vers le haut pendant les repos. Heather Ainsworth-Dobbins a déclaré que ses étudiants de la Southern Virginia University utilisent des masques chirurgicaux avec des fentes coupées en eux et des couvercles de cloche en collants et des filtres à air MERV-13, similaires à ce qui est utilisé sur un four.,Le professeur de L'école de musique Jacobs de l'Université de l'Indiana, Tom Walsh, distribue des masques personnalisés qu'il a conçus pour permettre aux étudiants de jouer de leurs instruments en toute sécurité en groupe.(Chris Bergin pour KHN) Skyler Floe essaie en fanfare la couverture de son cor à la Jacobs School of Music de L'Université de L'Indiana à Bloomington, Indiana.(Chris Bergin pour KHN) le son de Kyle Cantrell porte tout en réduisant le risque de transmission du virus.,(Chris Bergin pour KHN) à Indiana, Walsh a cherché toutes les recherches qu'il pouvait trouver en concevant son masque musical en coton moulant, renforcé d'une couche de polypropylène et avec des liens réglables dans le dos. Un volet se bloque sur le trou, équipé de deux aimants qui permettent de se fermer sur l'instrument.

La maman du professor’, Julie Walsh â € "qui a fait ses vêtements quand il était un enfant â€" a cousu plus de 80 des masques musicaux gratuitement. La boutique de costumes de l'Opéra program’fait des couvertures de cloche avec une couche de tissu sur une couche de matériau tissé rigide connu sous le nom de tissu d'interface.,Bailey Cates, un trompettiste de première année, a déclaré que la qualité du son était à peu près la même avec ces masques et qu'ils la rendaient plus sûre.Les flûtes présentent des défis uniques, en partie parce que les flûtistes soufflent de l'air à travers l'embout buccal. Alice Dade, professeur agrégé de flûte à l'Université du Missouri, a dit qu'elle et ses étudiants clip sur le dispositif appelé €œwind guards†habituellement utilisé à l'extérieur, puis parfois adapter des masques chirurgicaux sur eux.,Alice Dade, professeur agrégé à l'Université du Missouri,recommande d'utiliser des dispositifs à clipser pour flûtes appelées €œwind guards, € shield qui protègent la plaque de lèvre de la flûte du vent lors de la lecture à l'extérieur.

La conception ventilée permet de limiter la condensation et les interférences avec le flux d'air du player’. Au milieu de la pandémie, certains flûtistes les utilisent maintenant avec des masques chirurgicaux sur le dessus pour freiner la propagation du coronavirus.(Alice Dade)Indiana étudiant flûte Nathan Rakes utilise un masque en tissu spécialement conçu avec une fente et glisse une chaussette de soie sur l'instrument’s fin., Rakes, un étudiant en deuxième année, a déclaré que le tissu nâ € ™t affecter le son à moins heâ € ™S jouer une note B grave, qu'il joue rarement.Walsh est un stickler pour trouver de grands espaces d'entraînement, ne pas jouer ensemble pendant plus d'une demi-heure et prendre des pauses de 20 minutes. Tous les musiciens d'ensemble de jazz, par exemple, doivent également rester à au moins 10 pieds l'un de l'autre.â € œI porter un ruban à mesurer partout où je vais,  € said at-il dit.

€œI se sentent responsables de nos étudiants. € schools certaines écoles K-12 tentent des stratégies similaires, a déclaré James Weaver, directeur des arts de la scène et des sports pour la Fédération Nationale des associations de lycée D'État.,Son fils Cooper, un saxophoniste de septième année à Plainfield Community Middle School dans L'Indiana, utilise un masque chirurgical avec une fente. Il secoue parfois sur le côté avec les vibrations de jouer, mais Cooper a dit “feels bon tant que vous l'avez au bon endroit. € Cooper Cooper a également aidé son père à faire une couverture de cloche avec du tissu et du matériel MERV-13.,Alors que de nombreux groupes utilisent des couvertures de cloche maison, le groupe de McCormick’à Wheeling, Illinois, a transformé son entreprise de 25 ans de faire des couvertures de cloche pour afficher les couleurs et les insignes de l'école en un qui rend les musiciens plus sûrs avec des couvertures à deux plis en polyester/spandex tissu. Le PDG Alan Yefsky a déclaré que son entreprise avait commencé à renforcer les couvertures avec la deuxième couche cet été.

Les ventes des couvertures de 20 $ont grimpé en flèche.“It’s le maintien de personnes employées. Nous vous aidons à garder les gens en sécurité, a déclaré Yefsky.  € œAll d'un coup, nous avons reçu des appels d'organisations symphoniques connues à l'échelle nationale.,â€musicians D'autres musiciens professionnels prennent une touche différente.

Les bandes sonores de films et de télévision sont souvent enregistrées dans des sessions séparées. Les joueurs de bois et de cuivres dans des cabines de plexiglas individuelles et masqués, avec des joueurs de cordes distancés enregistrant ailleurs.Le U. S.

Marine Band à Washington, D. C., pratique dans de petits groupes socialement distants, mais les instrumentistes à cordes sont les seuls à porter des masques tout en jouant.Pour les professionnels et les étudiants, la pandémie a pratiquement éliminé le public en direct au profit des performances virtuelles., De nombreux musiciens disent qu'ils manquent des concerts traditionnels, mais ne se concentrent pas sur ce they’ai perdu.â € œCreating ce sens de la communauté †"une île pour se réunir et jouer â€" est super important,  € dit Cates, le trompettiste Indiana.  € œPlaying musique se sent comme une libération mentale pour beaucoup d'entre nous.

Quand je joue, mon esprit est hors de la pandémie. € Indiana Indiana University Jacobs School of Music professeur Tom Walsh travaille avec les étudiants pendant les répétitions à Bloomington, Indiana., La maman du professor’, Julie Walsh â € "qui a fait ses vêtements quand il était un enfant â€" a cousu plus de 80 des masques musicaux gratuitement.(Chris Bergin pour KHN) Laura Ungar. Lungar@kff.org, @ laura_ungar sujets connexes santé publique COVID-19UTILISEZ notre contenu cette histoire peut être republiée gratuitement (détails). Au moins la moitié des électeurs préfèrent l'approche de L'ancien Vice-président Joe Biden’sur les soins de santé du Président Donald Trump’, ce qui suggère l'inquiétude des électeurs sur la réduction des coûts et la gestion de la pandémie pourrait influencer le résultat de cette élection, un nouveau sondage montre.,Les résultats, du sondage de suivi mensuel de KFF’, signalent que les électeurs ne font pas confiance aux assurances du Président qu'il protégera les personnes ayant des conditions préexistantes d'être pénalisées par les compagnies d'assurance si la Cour suprême annule la Loi sur les soins abordables. (KHN est un programme indépendant éditorialement de KFF.,) À venir un mois avant que le tribunal entendra les arguments des procureurs généraux Républicains et de L'administration Trump que la Loi sur la santé devrait être annulée, le sondage montre que 79% du public ne veut pas que le Tribunal annule les protections de couverture pour les Américains avec des conditions préexistantes.

Une majorité de Républicains, 66%, ont déclaré qu'ils ne voulaient pas que ces garanties soient annulées.,En plus de laisser environ 21 millions D'Américains non assurés, l'annulation de L'ACA pourrait permettre aux compagnies d'assurance de facturer plus ou de refuser une couverture aux particuliers parce qu'ils ont des conditions préexistantes — une pratique courante avant que la loi a été établie, et celui qu'une analyse du gouvernement a déclaré en 2017 pourrait affecter Inscription par e-mail Abonnez-vous au Briefing gratuit du matin de KHN’., Près de 6 personnes sur 10 ont déclaré avoir un membre de leur famille atteint d'une maladie préexistante ou chronique, comme le diabète ou le cancer, et environ la moitié ont déclaré qu'elles craignaient qu'un parent ne soit incapable de se permettre une couverture, ou le perde carrément, si la loi est annulée.Le sondage révèle une préférence frappante pour Biden par rapport à Trump en ce qui concerne la protection des conditions préexistantes, une question qui, selon 94% des électeurs, aiderait à décider pour qui ils votent. Biden a un avantage de 20 points, les électeurs préférant son approche 56% à 36% pour Trump.,En fait, il montre une préférence pour Biden sur chaque question de soins de santé posée, y compris parmi les 65 ans et plus et sur les questions que Trump a dit étaient ses priorités alors qu'il était au pouvoir €” les électeurs de signalisation ne sont pas satisfaits du travail du president’pour réduire les coûts des soins de Le soutien aux efforts de Trump’pour réduire les coûts des médicaments sur ordonnance a glissé, avec les électeurs préférant maintenant L'approche de Biden’, 50% à 43%.,Une majorité d'électeurs ont dit qu'ils préfèrent le plan de Biden’pour faire face à L'épidémie de COVID-19, 55% à 39%, et pour le développement et la distribution d'un vaccin pour COVID-19, 51% à 42%. Trump a largement laissé aux autorités étatiques et locales le soin de gérer l'épidémie, tout en promettant que les scientifiques défieraient les attentes et produiraient un vaccin avant le jour des élections.Lorsqu'on leur a demandé quelle question Est la plus importante pour décider pour qui voter, la plupart ont souligné les problèmes de soins de santé, 18% choisissant l'épidémie de COVID-19 et 12% les soins de santé dans leur ensemble.

Presque une part égale, 29%, a choisi l'économie.,L'enquête a été menée Oct. 7-12, après le premier débat présidentiel et L'annonce de Trump’qu'il avait testé positif pour COVID-19. La marge d'erreur est de plus ou moins 3 points de pourcentage pour l'échantillon complet et de 4 points de pourcentage pour les électeurs.

Emmarie Huetteman. Ehuetteman@kff.org, @ emmarieDC sujets connexes tribunaux élections coûts des soins de santé la Loi sur la santé COVID-19 KFF sondages Conditions préexistantes.

Où trouver caduet

Fièvre rhumatismaleest-il un groupe de maladies plus â € ™deserving’ d'une place à la table des maladies tropicales négligées que les maladies où trouver caduet post streptococciques, la glomérulonéphrite et la fièvre rhumatismale?. Ceux-ci ont chuté dans le radar de la plupart des pays à revenu élevé dans la seconde moitié du 20e siècle, mais ont continué à couver, en grande partie sans contrôle, dans les pays à revenu faible et intermédiaire (Prfi). Le fardeau où trouver caduet est effrayant. 300â € ‰000 cas incidents par an et 30 € ‰millions de cas prévalents, les dommages de cardite chronique résultant, dans tant, dans l'insuffisance cardiaque et l'AVC.Il y a un certain nombre d'approches., La prévention primaire (vaccination) reste un travail en cours.

La prévention secondaire (traitement rapide) dépend en grande partie du diagnostic qui dépend d'un prélèvement de gorge positif ou de preuves sérologiques sous la forme des titres ASOT et ADB et c'est là que les complexités commencent. La prévention tertiaire, le diagnostic précoce des maladies cardiaques par où trouver caduet échographie et la prophylaxie sont prometteurs, mais sont gestationnels. L & apos. Éventail des normes démographiques dépend de l & apos.

Exposition et les niveaux seuils dans un pays peuvent ne pas être applicables ailleurs, ce qui entraîne inévitablement des résultats où trouver caduet faussement positifs et faussement négatifs., Okello et al. Établissent une gamme de niveaux D'ASOT en Ouganda urbain et montrent des titres moyens beaucoup plus élevés que d'autres populations comparables. Joshua Osowicki et Andrew Steer discutent des implications de ces résultats dans le contexte d'une approche à plusieurs volets de la fièvre rhumatismale pendant l'attente du vaccin streptococcique du groupe A. Voir pages 825 et 813neutropénie fébrile le traitement oncologique est où trouver caduet prolongé et drainant pour l'enfant et sa famille.

Un facteur important de la fatigue est le besoin d'admissions récurrentes pour une neutropénie fébrile induite par la chimiothérapie (NF)., Bien que les preuves de bénéfice soient rares ou inexistantes, il est traditionnel de garder les enfants à l'hôpital sous traitement antibiotique IV pendant plusieurs jours, quels que soient les résultats de la culture et l'apparence clinique. Sereveratne et ses collègues évaluent la sécurité d'une approche plus flexible dans un centre d'oncologie tertiaire, permettant la sortie à 48â € ‰heures, même si la culture positive tant que â € wellnessâ € ™ et les critères sociaux ont été respectésau total, 179 épisodes de FN ont été examinés de 47 patients., Dans 70% (125/179) des épisodes, les patients ont été libérés en toute sécurité une fois 48â € ‰heures résultats de microbiologie étaient disponibles, avec seulement 5,6% (7/125) résultant en réadmission dans les 48â € ‰heures suivant la sortie. Il n'y avait pas de décès où trouver caduet par septicémie. Cette approche Wona € ™t travailler pour tous les épisodes de neutropénie fébrile, mais, s'applique probablement à la majorité et les différences à la qualité de vie si elle est adoptée largement sont difficiles à surestimer., Voir page 881maladie infectieuseles tendances des maladies infectieuses reflètent l'évolution des programmes de vaccination, de la société et de l'environnement, des diagnostics et de l'épidémiologie microbiologique.

Ferreras-Antolin examine les données de santé publique Angleterre sur deux époques, 2003 à 2005 et 2013 à 2015. Au cours de cette dernière période, 5088 où trouver caduet décès d 'enfants âgés de 28 jours à & Lt. 15 ans ont été enregistrés en Angleterre et au Pays De Galles (17,6 décès pour 100 000 enfants par an) et, dans les 6897 premiers (23,9 décès pour 100 000 enfants). Le rapport de taux d'incidence (tri) de 0,74 (95% â où trouver caduet € ‰CI 0,71 à 0.,77) a chuté de manière significative et les histoires derrière ces données sont révélatrices.

Il ne fait guère de doute que la vaccination contre le VPC a joué un rôle bien que, dans cette série, il soit trop tôt pour évaluer la contribution du programme méningococcique B (lancé en 2015). Les données brutes masquent également la montée de la maladie invasive à streptocoque du groupe a (encore non évitable par la vaccination) (l'un des arguments en faveur de la vaccination contre la varicelle) et le rôle futur de la vaccination contre le streptocoque du groupe B. Les décès dus à la grippe étaient rares et, malgré une réduction entre les ere, ils n'étaient pas un facteur explicatif majeur., Voir page 857Fibre et constipationl'un des principes les plus ancrés du folklore de la nutrition infantile est celui de l'association entre où trouver caduet la fibre et la constipation. Dans une nouvelle analyse des données de la dernière revue NICE, des informations de la cohorte ALSPAC (dans laquelle la consistance des selles avant le sevrage a été établie) et des études jumelles monozygotes, Tappin soutient de manière convaincante (par analyse de triangulation) que la fibre est le résultat de la réponse des parents aux selles dures et qu'elle n'est ni une cause de constipation ni un traitement., Laxation (comme préconisé) devrait être la première ligne et utilisée tôt pour prévenir les problèmes chroniques trop familiers avec le sous-traitement.

Salissures. Perte d'estime de soi où trouver caduet. Mauvaise humeur et perte d'appétit. Voir page 864le rowning et l'autismle rowning est une cause majeure de mortalité infantile dans le monde, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire.

Des Interventions telles que des clôtures d'accès et des cours de natation ont partiellement atténué le risque, mais les progrès ont été lents et la sensibilisation demeure où trouver caduet probablement la meilleure forme de prophylaxie., Les enfants autistes représentent un groupe à haut risque en raison de leurs problèmes de communication et de comportement inhérents. Peden évalue l'association entre l'autisme et la noyade en Australie à partir de certificats coronaires entre 2002 et 2018. Sur les 667 cas de noyade chez les 0–19â€ans (avec des antécédents connus), 27 (4%) avaient un diagnostic de TSA, risque relatif 2,85 (IC 95% 0,61 à 13,24). Les enfants et les adolescents atteints de TSA étaient significativement plus susceptibles de se noyer par rapport où trouver caduet à ceux sans TSA.

Si 5€“9 ans (44,4% des cas de TSA. 13,3% des cas non TSA). Dans un où trouver caduet lac ou un barrage (25,9% vs 10.,0%) et en hiver (37.0% contre 13.1%). Ces chiffres qui donnent à réfléchir sont susceptibles d'être une sous-estimation que le diagnostic de TSA est souvent pas fait jusqu'à l'âge de 5€‰ans, Passé le plus haut risque de noyade groupe préscolaire.

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Sur les 667 cas de noyade chez les 0–19â€ans (avec des antécédents connus), 27 (4%) avaient un diagnostic de TSA, risque relatif 2,85 (IC 95% 0,61 à 13,24). Les enfants et les adolescents atteints de TSA étaient significativement plus susceptibles de se noyer par rapport mettre caduet en ligne à ceux sans TSA. Si 5€“9 ans (44,4% des cas de TSA. 13,3% des cas non TSA). Dans un lac ou un barrage (25,9% vs 10.,0%) mettre caduet en ligne et en hiver (37.0% contre 13.1%).

Ces chiffres qui donnent à réfléchir sont susceptibles d'être une sous-estimation que le diagnostic de TSA est souvent pas fait jusqu'à l'âge de 5€‰ans, Passé le plus haut risque de noyade groupe préscolaire. Voir page 869.